3/2010

Сахарный диабет
Диагностика, контроль и лечение

С
С

ахарный диабет (СД) остается актуальной проблемой
медицины ХХI века. Медико-социальное и экономи-
ческое значение СД не ограничивается широким рас-
пространением и продолжающимся эпидемическим ростом:
согласно прогнозам ВОЗ, к 2025 г. ожидается увеличение забо-
леваемости вдвое [1]. Большую опасность представляют его
осложнения, ведущие к потере трудоспособности, быстрой ин-
валидизации, уменьшению продолжительности жизни и ухуд-
шению соматического здоровья пациентов. 
Развиваясь постепенно и незаметно, а следовательно, долго
не отражаясь на общем самочувствии пациента, осложнения СД
1 типа (СД1) выявляются спустя многие годы от начала заболе-
вания. К моменту установления диагноза «СД 2 типа» (СД2)
у большинства больных уже имеются те или иные осложнения.
По данным исследования CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe –
Type 2), различные осложнения имели 59% пациентов, причем
у 23% было два и у 3% – три осложнения [2]. Сердечно-сосуди-
стая и цереброваскулярная патология была обнаружена у 43
и 12% пациентов соответственно.
Больные СД чаще, чем другие, страдают от преждевремен-
ного поражения кровеносных сосудов атеросклерозом [3]. К со-
жалению, начальные атеросклеротические изменения сосудов
уже присутствуют у детей и подростков с СД1 [4]. Важно пони-
мать, что атеросклероз – это системное заболевание, и если
проблемы возникают в одних сосудистых регионах, то вслед за
этим может развиться катастрофа и в других. Тем не менее пра-
вильное и эффективное использование современных достиже-

ний диабетологии позволяет снизить распространенность и тя-
жесть осложнений, а также улучшить долгосрочный прогноз за-
болевания.

Важность контроля постпрандиальной
гликемии 

В основе формирования поздних осложнений заболевания
лежит хроническая гипергликемия; к сожалению, эта патоло-
гическая причина действует постоянно [1, 5]. Ранняя и эффек-
тивная 
профилактика 
сосудистых 
осложнений 
требует
поддержания хорошей компенсации углеводного обмена с мо-
мента дебюта СД, то есть поддержания уровня глюкозы крови
как можно ближе к нормальному уровню. Особенно важен при
СД контроль пиков постпрандиальной гликемии, поскольку
быстрое и значительное повышение показателей глюкозы
крови после еды является прямым фактором, способствующим
эндотелиальной дисфункции, снижению биологической актив-
ности оксида азота, клеточному оксидативному стрессу, акти-
вации функции тромбоцитов, атерогенной дислипидемии
и, как следствие, развитию осложнений диабета и прогрессиро-
ванию атеросклероза [3, 6, 7, 8]. 
Исследованиями последних лет убедительно доказано,
что постпрандиальная гипергликемия (ППГ), а не гликемия
натощак, непосредственно влияет на развитие атеросклероза,
инфаркта миокарда и смертность [9, 10]. Hanefeld M. и соавт.
(1999 г.) выявили, что структурные изменения средней обо-

Эффективный и безопасный контроль гликемии
с помощью инсулина Апидра – залог успешной
профилактики сосудистых осложнений
сахарного диабета 

Бирюкова Е.В., Гарбузова М.А.

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
(ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич)

Сахарный диабет (СД) является неуклонно прогрессирующим заболеванием, приводящим к развитию микро- и макрососудистых ослож-
нений. Несмотря на многочисленные возможности медикаментозной терапии СД сегодня, ее эффективность остается одной из важ-
нейших задач современной эндокринологии. Доказано, что в развитии осложнений СД ведущая роль принадлежит некомпенсированной
постпрандиальной гипергликемии. Кроме того, за счет феномена глюкозотоксичности постпрандиальная гипергликемия самостоятельно
усугубляет нарушения секреции инсулина. По-прежнему важное место в лечении СД принадлежит инсулинотерапии. Одним из последних
достижений в области ее оптимизации стала разработка быстродействующих аналогов инсулина, которые были получены в результате
снижения стабильности гексамеров. Инсулин глулизин (Апидра) является самым быстродействующим аналогом инсулина, который был
лицензирован FDA, EMEA в 2004 г. для лечения СД 1 и 2 типов у взрослых, а в 2008 г. – EMEA для лечения диабета у детей старше 6 лет.
Отличительной особенностью глулизина является отсутствие в его молекуле Zn2+, который заменяет полисорбат 20, действующий
как сурфактант и осуществляющий дополнительную защиту мономеров от денатурации. 
Ключевые слова: сахарный диабет, гипергликемия, осложнения, лечение, Апидра, глулизин

Efficacious and safe control of glycemia using Apidra insulin
Biryukova E.V., Garbuzova M.A.
Moscow State Medico-Stomatolgical University, Moscow

Diabetes mellitus (DM) is a stably growing pathology leading to micro- and macrovascular complications. Despite high potential of medicamental
therapy for DM its efficacy needs to be further improved. Uncompensated postprandial hyperglycemia is known to be responsible for many diabetic
complications. Moreover, it by itself aggravates disturbances of insulin secretion through the toxic effect of glucose. Insulin therapy remains a principal
tool for the treatment of DM. Its efficiency was greatly improved with the advent of fast-acting insulin analogs obtained by reducing stability of hexa-
mers. Insulin glulysine (Apidra) is the fastest-acting analog licensed for the treatment of DM1 and DM2 in adult patients in 2004 (FDA, EMEA) and
in children above 6 years in 2008 (EMEA). A characteristic feature of this analog is the absence of Zn2+ in its molecule that substitutes polysorbate-
20 acting as a surfactant and providing additional protection of monomers from denaturation. 
Key words: diabetes mellitus, hyperglycemia, complications, treatment, Apidra, glulysine

SD3_2010_H_DKL_07_Blok  11.1.10  1:22 PM  Page 72

Сахарный диабет
Диагностика, контроль и лечение

73
3/2010

лочки сонной артерии (увеличение толщины комплекса ин-
тима-медиа (ТКИМ) сонных артерий) находятся в прямой за-
висимости от уровня повышения ППГ. Даже легкая
и умеренная ППГ сопровождается значительным увеличением
ТКИМ сонной артерии, что является начальным признаком
атеросклероза и отражает прогрессирование процесса. Следует
отметить, что увеличение ТКИМ ассоциируется с увеличением
числа сердечно-сосудистых осложнений. При значениях гли-
кемии через 2 часа после пищевой нагрузки ≥11,1 ммоль/л
и нормальных показателях гликемии натощак риск развития
кардиоваскулярных осложнений и смерти увеличивается вдвое. 
В исследовании DECODE (Diabetes Epidemology: Collabora-
tive analisis of Diagnostic criteriy in Europe, 2000) оценивали риск
смерти при различных вариантах гипергликемии более чем
у 25 000 пациентов; оказалось, что риск смерти от любых при-
чин достоверно увеличивался при ППГ, в то время как повыше-
ние глюкозы натощак имело меньшее прогностическое
значение [10]. Так, повышение ППГ более 8–9 ммоль/л уве-
личивает риск сердечно-сосудистой смертности в 2 раза, а выше
14 ммоль/л – уже в 3 раза. При этом эпидемиологические ис-
следования говорят о высокой распространенности ППГ, даже
у больных СД с HbA1c<7,0% [11]. 
В связи с этим ППГ наряду с гликемией натощак и HbA1c
включена в качестве важного показателя, отражающего состоя-
ние метаболического контроля, в рекомендации по лечению СД
[12] (табл. 1).
Таким образом, постпрандиальная гипергликемия стано-
вится обязательной частью стратегии по предотвращению раз-
вития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии
в первую очередь у пациентов с СД. 
Прогрессивное увеличение числа пациентов с СД во всем
мире, их преждевременная инвалидизация из-за микро- и мак-
рососудистых осложнений диктует поиск новых стратегий гли-
кемического контроля, при этом инсулинотерапия по-прежнему
занимает основное место в лечении болезни. Она относится
к одному из наиболее востребованных в диабетологии подхо-
дов – жизненно необходима для всех пациентов с СД1, у 30–40%
пациентов c СД2. Как убедительно продемонстрировали резуль-
таты UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), только

она позволяет достичь контроля гликемии [13]. Инсулин – наи-
более эффективный гипогликемизирующий препарат, при тера-
пии которым достигается наиболее выраженное снижение
HbA1c на величину до 2,5–3,5% [1].

Возможно ли целенаправленно
контролировать ППГ у больных с СД? 

Одним из основных достижений в истории медицины стало
открытие в 20-х годах прошлого века инсулина. С тех пор не
прекращаются работы по усовершенствованию препаратов ин-
сулина с целью обеспечения больных СД максимально эффек-
тивной, 
гибкой 
и 
удобной 
терапией. 
Многие 
годы
единственным доступным препаратом инсулина короткого дей-
ствия являлся инсулин животного происхождения. Казалось,
что с обретением возможности применения высококачествен-
ных человеческих генно-инженерных инсулинов короткого
действия (ЧИКД) вопрос должного контроля ППГ должен быть
решен лучшим образом. Однако проблема состоит в том, что
подкожные инъекции ЧИКД не в полной мере имитируют эн-
догенную стимулированную секрецию инсулина [1, 14]. Так, аб-
сорбция ЧИКД из подкожно-жировой клетчатки в циркуляцию
осуществляется с задержкой на 3-4 часа, что создает дисбаланс
между ППГ и доступной концентрацией инсулина. Известно,
что повышение дозы ЧИКД приводит к увеличению длитель-
ности действия инсулина и риска гипогликемий. Кроме того,
серьезной проблемой в достижении целевых показателей ППГ
является и вариабельность ежедневных профилей действия
ЧИКД, характеризующихся 20-30% различиями в пиковых кон-
центрациях, что, несомненно, затрудняет индивидуальный под-
бор эффективной дозы препарата. 
Современные инсулины, эффективно контролирующие
сахар крови после еды, должны обладать следующими свой-
ствами: быстрое начало действия, обеспечивающее совпадение
пиков концентрации инсулина с максимальным подъемом
ППГ, и короткая продолжительность действия. Следует особо
подчеркнуть, что эффективный метаболический контроль дол-
жен сочетаться с низким риском гипогликемических состоя-
ний. Исследования мутагенированного человеческого инсулина
показали, что в мультимеризации координации Zn2+ и связы-
вании инсулина с инсулиновым рецептором участвуют остатки
аминокислот, что послужило основой к созданию инсулинов
ультракороткого действия, это позволило ускорить абсорбцию
препарата и, соответственно, улучшить постпрандиальный
контроль значений гликемии. Заменив His10 на Asp, был создан
аналог человеческого инсулина, который не гексамиризируется
в присутствии цинка, обеспечивая быстрый глюкодинамиче-
ский эффект по сравнению с обычным инсулином. Однако
12-месячное воздействие на крыс высоких доз Asp-10-аналога

Таблица 1

Критерии компенсации углеводного обмена при СД1 и СД2

Показатели
Компенсация
Субкомпенсация Декомпенсация

HbA1c (%)
6,0 – 7,0
7,0 – 7,5
>7,5

Гликемия натощак
(ммоль/л)
6,0 – 6,5
6,5 – 7,5
>7,5

Постпрандиальная
гликемия (ммоль/л)
<8,0
8,0 – 11,0
>11,1

Рис. 1. Молекулярная структура простого человеческого инсулина и быстродействующих аналогов инсулина

Цепь А

Цепь B

RHI

ASPB10

ЛИЗПРО

АСПАРТ

ГЛУЛИЗИН

S
S

3
10
28 30

Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr

Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr

Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr

Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr

Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr

S
S

Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn

S
S

SD3_2010_H_DKL_07_Blok  11.1.10  1:22 PM  Page 73