4/2009

C
C

ахарный диабет 2 типа (СД2) по праву является одной из
ведущих медико-социальных и экономических проблем
современного мира: неуклонно растущая распространен-
ность в сочетании с высокой частотой и тяжестью осложнений
этого заболевания приводят к тому, что затраты на лечение боль-
ных СД2 составляют значительную часть средств, выделяемых на
здравоохранение, и закономерно увеличиваются по мере ухудше-
ния гликемического контроля и прогрессирования осложнений
[1 – 3]. В Российской Федерации, по данным Государственного
регистра, в 2008 г. зарегистрировано около трех миллионов паци-
ентов с СД2, причем только за последние восемь лет численность
больных сахарным диабетом (СД) в России увеличилась на 40%. 
Хорошо известно, что хроническая гипергликемия является
основной причиной развития микроваскулярных осложнений
СД. Исследовательская группа по контролю диабета и его ослож-
нений (Diabetes Control Complications Trial (DCCT) Research
Group, 1993) представила убедительные доказательства того, что
строгий и постоянный контроль гликемии (средний уровень
HbA1c ~ 7% в течение 6,5 лет) является основной профилактикой
развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений
и позволяет снизить частоту микроальбуминурии на 39%, проте-
инурии – на 54%, нейропатии – на 60% у пациентов с СД1 [4].
Британское проспективное исследование по СД United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS) также продемонстрировало,
что поддержание уровня HbA1c ~ 7% у пациентов с СД2 позволяет
снизить риск развития микроваскулярных осложнений в среднем
на 25% [5]. На основании результатов этих наиболее значимых
проспективных исследований по СД ведущие диабетические ас-

социации мира рекомендуют поддержание близкого к физиоло-
гической норме уровня HbA1c (<6,5–7,0%) [6 – 9]. Согласно ре-
зультатам обследования более 5000 больных с СД2 в 16 регионах
России (2003 – 2006 гг.), уровень HbA1c<8 % имеют около 43% па-
циентов, тогда как у 57% пациентов он превышает 8%. 
Несмотря на то, что микроваскулярные осложнения приводят
к ранней инвалидизации пациентов с СД2, причиной смерти
восьми из десяти больных являются сердечно-сосудистые забо-
левания (ССЗ), распространенность которых среди лиц с СД2 в
два-четыре раза превышает таковую среди лиц без СД [10, 11]. 
В исследовании DCCT была показана лишь тенденция к сни-
жению риска развития ССЗ на 41% при интенсивном гликемиче-
ском контроле, не достигшая уровня статистической значимости
в силу небольшого числа сердечно-сосудистых (СС) событий. Од-
нако последующее наблюдение в течение девяти лет за пациен-
тами, включенными в группу интенсивного гликемического
контроля, показало снижение риска всех ССЗ на 42% (р=0,02),
а риска нефатального инфаркта миокарда, инсульта и смерти
от ССЗ – на 57% (р=0,02) [12]. 
В исследовании UKPDS была показана тенденция к снижению
риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти на 14%
(p=0,052) при отсутствии влияния жесткого гликемического конт-
роля на риск развития острого нарушения мозгового кровообра-
щения [13]. Однако эпидемиологическая экстраполяция влияния
гипергликемии на риск развития микро- и макроваскулярных
осложнений СД с течением времени у пациентов, включенных
в исследование UKPDS, убедительно проде монстрировала, что
снижение уровня HbA1c всего на 1% приводит к снижению смерт-

Сахарный диабет

Контроль сахарного диабета 2 типа:
проблемы и перспективы их решения

Т.И. Романцова, И.В. Глинкина

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва
(и.о. ректора – академик РАМН, профессор С.В. Грачев)

Медико-социальная и экономическая значимость сахарного диабета 2 типа  (СД2) обусловлена неуклонно растущей распространен-
ностью в сочетании с высокой частотой и тяжестью осложнений этого заболевания вследствие неадекватного гликемического конт-
роля. Крупномасштабные исследования (UKPDS, VADT, ACCORD, ADVANCE) продемонстрировали противоречивые результаты влияния
интенсивного гликемического контроля, оцениваемого по динамике уровня HbA1c, на макроваскулярные осложнения СД2. Вместе с тем
в эпидемиологических, экспериментальных и обсервационных исследованиях получены убедительные доказательства вклада постпран-
диальной гликемии (ППГ) в общий контроль гликемии, а также  ее роли в развитии макроваскулярных осложнений сахарного диабета
(СД). Таким образом, в настоящее время контролю ППГ уделяют не меньше внимания, чем традиционным параметрам – HbA1c и то-
щаковой гликемии. Ингибиторы дипептидилпептидазы-IV (ДПП-IV) – это новый класс сахароснижающих препаратов,  повышающих
уровни инкретинов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) в крови за счет
блокады фермента ДПП-IV, что восстанавливает физиологическую  секрецию инсулина и таким образом позволяет снизить уровни
тощаковой и постпрандиальной гликемии, а также HbA1c. 
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, постпрандиальная гликемия, ингибиторы ДПП-IV

Control of type 2 diabetes mellitus: problems and prospects for their solution
T.I. Romantsova, I.V. Glinkina
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow

Important medico-social and economic implications of type 2 diabetes mellitus (DM2) are determined by its continuously growing prevalence, fre-
quency and severity of complications related to inadequate glycemic control. Large-scale studies (UKPDS, VADT, ACCORD, ADVANCE) have
demonstrated controversial effect of intensive glycemic control (estimated from HbA1c dynamics) on diabetic macrovascular complication. At the
same time, epidemiological, experimental, and observational studies yielded conclusive evidence of postprandial glycemia (PPG) contribution to
overall glycemic control and its role in the development of macrovascular complications. For this reason, PPG control is currently given as much at-
tention as traditional parameters (HbA1c and fasting glycemia). Dipeptidyl peptidase-IV (DPP-IV) inhibitors are a new class of hypoglycemic agents
that raise levels of incretins, glucagons-like peptide-1 (GLP-1) and glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) in blood by suppressing DPP-
IV activity. The resulting recovery of physiological insulin secretion promotes reduction of fasting and postprandial glycemia and HbA1c level.
Key words: type 2 diabetes mellitus, postprandial glycemia, DPP-IV inhibitors

Диагностика, контроль и лечение

42

SD4_2009_08:SD-2009new  10.02.10  11:26  Page 42

ности от СД на 21%, риска развития инфаркта миокарда на 14%,
риска развития микрососудистых осложнений на 37%, поражения
периферических сосудов на 43% [14], а наблюдение за пациентами
группы интенсивного гликемического контроля в течение десяти
лет после завершения исследования доказало целесообразность как
можно более раннего достижения оптимального гликемического
контроля у пациентов с СД2 для снижения риска развития ин-
фаркта миокарда и общей смертности [15]. 
Отсутствие в настоящее время однозначного мнения о решаю-
щем значении гипергликемии в развитии атеросклероза у паци-
ентов с СД2 послужило предпосылкой к проведению нескольких
крупномасштабных исследований, направленных на изучение
возможности снижения риска развития макроваскулярных ката-
строф у пациентов с СД2 при помощи интенсивного гликемиче-
ского контроля. В настоящее время завершены три исследования
[16 – 18]: АССORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Dia-
betes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease – Preterax
and Diamicron Modified Control Evaluation) и VADT (the Veteran
Affairs Diabetes Trial), характеристики которых представлены
в таблице 1.
Исследование АССORD было завершено досрочно в феврале
2008 года в связи с увеличением смертности в группе интенсив-
ного гликемического контроля по сравнению с группой стандарт-
ного контроля (1,41 vs 1,14% в год, 257 vs 203 случая в течение
3,5 лет исследования, относительный риск (ОР) – 1,22 [95% ДИ
1,01-1,46], также было отмечено сходное увеличение смертности,
обусловленной ССЗ. В обеих группах смертность была выше
среди пациентов с эпизодами тяжелой гипогликемии. При этом
среди пациентов с эпизодами тяжелой гипогликемии смертность
была выше в группе стандартного гликемического контроля,

в то время как среди пациентов без эпизодов тяжелой гипоглике-
мии смертность была выше в группе интенсивного гликемиче-
ского контроля. При этом в группе пациентов без ССЗ
с исходным уровнем HbA1c<8,0% отмечено статистически значи-
мое снижение инфаркта миокарда, инсульта, СС смертности [16].
Исследование ADVANCE продемонстрировало снижение
риска развития микроваскулярных (нефропатия и ретинопатия)
и макроваскулярных (инфаркт миокарда, инсульт, СС смерт-
ность) событий в группе интенсивного гликемического контроля
(ОР 0,9 [95% ДИ 0,82-0,98] р=0,01), однако такой результат был
получен за счет статистически значимого снижения микроваску-
лярных событий (ОР 0,86 [95% ДИ 0,77-0,97], р=0,01), в то время
как снижение макроваскулярных событий не достигло уровня
статистической значимости (ОР 0,94 [95% ДИ 0,84-1,06], р=0,32).
Вместе с тем, в отличие от исследования АССORD, в группе ин-
тенсивного гликемического контроля не было отмечено увеличе-
ния общей или СС смертности по сравнению с группой
стандартного гликемического контроля [17].
В исследовании VADT, также как в исследовании ADVANCE,
не было получено различий в частоте возникновения СС событий
между группами интенсивного и стандартного гликемического
контроля (ОР 0,88 [95% ДИ 0,74-1,05], р=0,12). СС смертность
была несколько выше в группе интенсивного гликемического
контроля по сравнению со стандартным гликемическим контро-
лем (38 vs 29, внезапная смерть 11 vs 4), однако эта разница не до-
стигла статистической значимости. Вместе с тем необходимо
отметить, что интенсивный гликемический контроль снижал ча-
стоту развития СС событий у пациентов с длительностью СД
менее 12 лет на момент включения в исследование, в то время
как у пациентов с большей длительностью заболевания такого по-

Сахарный диабет
Диагностика, контроль и лечение

43
4/2009

Таблица 1

Сравнение исследований АССORD, ADVANCE и VADT [16 – 18]

АССORD
ADVANCE
VADT

Характеристики участников

Количество пациентов (n)
10251
11140
1791

Средний возраст (лет)
62
66
60

Длительность СД (лет)
10
8
11,5

Пол (%, м/ж)
39/61
42/58
97/3

Анамнез ССЗ (%)
35
32
40

ИМТ исходный (кг/м)
32
28
31

Медиана HbA1c исходная (%)
8,1
7,2
9,4

Характеристики протокола
Целевой уровень HbA1c (%) (интен-
сивный vs гликемический контроль)
<6,0 vs 7,0-7,9
≤6,5 vs «национальные
рекомендации»

<6,0 (изменение терапии при >6,5)
vs снижение на 1,5% 

Сахароснижающая терапия (интен-
сивный vs стандартный  контроль)

Комбинированная терапия в обеих
группах

Комбинированная терапия + гликла-
зид vs комбинированная терапия
без гликлазида

Комбинированная терапия в обеих
группах

Характеристики исследования
Медиана продолжительности иссле-
дования
3,5 (раннее завершение)
5
5,6

Медиана HbA1c в конце исследова-
ния (%) (интенсивный vs стандарт-
ный контроль)

6,4/7,5
6,3/7,0
6,9/8,5

Динамика веса (кг) (интенсивный vs
стандартный контроль)
+3,5/+0,4
- 0,1/-1,0
+7,8/+3,4

Тяжелые гипогликемии (% пациентов
с 1 и более эпизодом в течение ис-
следования) (интенсивный vs стан-
дартный контроль)

16,2/5,1
2,7/1,5
21,2/9,9

Первичный исход
Инфаркт миокарда, инсульт,
СС смертность

Комбинация микроваскулярных (ре-
тинопатия и нефропатия) и макро-
васкулярных событий (инфаркт
миокарда, инсульт, СС смертность)

Совокупность СС событий (инфаркт
миокарда, инсульт, СС смертность,
реваскуляризация, ампутация вслед-
ствие ишемии, госпитализация по
поводу сердечной недостаточности)

SD4_2009_08:SD-2009new  10.02.10  11:26  Page 43