Внутренние болезни: заболевания желудочно-кишечного тракта

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ 

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО 

ТРАКТА

И.А. ШАМОВ

Рекомендовано

в качестве учебного пособия для студентов  высших учебных заведений, 

обучающихся по направлениям подготовки 

31.05.01 «Лечебное дело» 

(квалификация (степень) «врач общей практики»), 

31.05.02 «Педиатрия»

(квалификация (степень) «врач-педиатр общей практики»)

Москва

ИНФРА-М

202УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

УДК 616.33(075.8)
ББК 54.132я73
 
Ш19

Шамов И.А.

Ш19  
Внутренние болезни: заболевания желудочно-кишечного тракта : 

учебное пособие / И.А. Шамов. — Москва : ИНФРА-М, 2023. — 157 с. +
Доп. материалы [Электронный ресурс]. — (Высшее образование: Спе-
циалитет).

ISBN 978-5-16-011914-4 (print)
ISBN 978-5-16-104441-4 (online)
В учебном пособии подробно рассмотрены заболевания желудочно-ки-

шечного тракта: синдром раздраженного кишечника, относящийся к функ-
циональной патологии, и достаточно тяжело протекающие воспалительные 
заболевания — болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.

Приведены сведения по этиологии, патогенезу и клиническому про-

явлению болезней. Уделено внимание вопросам диагностики, факторам 
риска развития болезней и их возможным осложнениям. Следует особо 
подчеркнуть, что в разделах, посвященных лечению, приведены самые со-
временные схемы и методы терапии при данных болезнях, перечислены 
и охарактеризованы новейшие лекарственные препараты.

Содержание учебного пособия соответствует требованиям Федерально-

го государственного образовательного стандарта высшего образования по-
следнего поколения.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся в ме-

дицинских вузах по программам специалитета 31.05.01 «Лечебное дело» 
и 31.05.02 «Педиатрия», слушателей курсов последипломного образования 
и практикующих врачей.

УДК 616.33(075.8)

ББК 54.132я73

Р е ц е н з е н т ы:

Чернин Вячеслав Васильевич, д-р мед. наук, профессор кафедры фа-

культетской терапии Тверского государственного медицинского уни-
верситета МЗ РФ, вице-президент общества гастроэнтерологов 
России, заслуженный врач РФ;

Хасаев Ахмед Шейхович, д-р мед. наук, профессор кафедры госпи-

тальной терапии Дагестанской государственной медицинской ака-
демии МЗ РФ, заслуженный врач РФ и РД, народный врач РД

ISBN 978-5-16-011914-4 (print)
ISBN 978-5-16-104441-4 (online)
© Шамов И.А., 2016

Материалы, отмеченные знаком 
, доступны 

в электронно-библиотечной системе Znanium

Введение

Термин (диагноз) «синдром раздраженного кишечника» (СРК) 
вошел в широкую врачебную практику во второй половине ХХ в. 
До этого обычно применяли термины «хронический колит», «эн-
терит» или «энтероколит». Однако в последующем было устано-
влено, что при заболеваниях, названных воспалительными (окон-
чание «ит» обозначает воспалительные заболевания), в биоптате 
ткани слизистой оболчки кишечника гистоморфологически не вы-
являются признаки воспаления. Вследствие этого сложилось 
мнение, что в основе болезни лежат не воспалительные, а, скорее, 
функциональные нарушения, и это положение принято в на-
стоящее время.
Автор не собирается вступать в спор со специалистами, но хотел 
бы напомнить, что крупнейшие советские медики, ученые, фило-
софы полагали, что в основе всякого функционального рас-
стройства также лежат какие-либо морфологические изменения 
(Давыдовский И.В. Общая патология человека. М., 1961.; Петлен- 
ко В.П. Философские вопросы теории патологии. Л.: Медицина, 
1971. Т. 2. 310 с.; Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые 
функциональные болезни? // Клин. мед. 1994. № 2. С. 71–74.). По-
этому нельзя считать, что современные представления об этой бо-
лезни являются окончательными. В будущем они могут измениться 
кардинально.
В прошлом заболевания, которые ныне включаются в это по-
нятие, также были широко распространены. Тем не менее СРК 
в конце ХХ — начале ХХI в. стал встречаться гораздо чаще. Причин 
этого явления несколько. Во-первых, именно в эти годы стал ши-
роко известным и популярным сам термин, и практические врачи 
стали выставлять этот диагноз значительно чаще. Во-вторых, в этот 
период резко возросла роль факторов, считающихся этиологиче-
скими или, во всяком случае, факторами риска, — фальсифициро-
ванных продуктов питания, стрессовых состояний и др. В-третьих, 
не исключено, что, действительно, заболевание в наше время стало 
встречаться чаще, чем ранее.
СРК, хотя и не влияет на продолжительность жизни, не несет 
катастрофических последствий для заболевшего, тем не менее явля-
ется настоящей социальной болезнью. Таковой ее делает широкое 
распространение. По данным разных авторов, СРК страдает свыше 
21% всего населения планеты, что тяжким бременем ложится на 
экономику всех стран, делая болезнь социально опасной.

Болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК) 
не столь распространены, однако и они представляют серьез-
нейшую проблему для государства и общества с точки зрения 
влияния на здоровье их носителей и на продолжительность жизни. 
Оба эти заболевания вызывают тяжелые поражения различных от-
делов желудочно-кишечного тракта, нередко приводят к серьезным 
и опасным для жизни осложнениям, требуют длительного и доро-
гостоящего лечения и при этом очень плохо ему поддаются.
В связи со всем сказанным автор убежден, что знание этой па-
тологии врачами и студентами старших курсов медицинских вузов, 
будущими врачами, представляется обязательным и очень важным.
В учебном пособии приведены современные сведения обо всех 
этих болезнях.
Изложению клинического материала предшествует краткий 
раздел анатомо-физиологических данных желудочно-кишечного 
тракта. Он в значительной мере может помочь в понимании клини-
ческих данных, особенно по БК и НЯК, более легкому усвоению 
материала.
Изучение материала учебного пособия будет способствовать вы-
работке у студентов 4–6-го курсов (факультетская и госпитальная 
терапия) следующих профессиональных компетенций:
знать особенности возникновения и течения названных болезней;

уметь осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной 
терапии больным с неинфекционными заболеваниями, 
назначать и использовать медикаментозные средства;
владеть навыками назначения больным адекватного терапевтического 
лечения.

Глава 1 
КратКая анатомо-физиолоГичесКая 
хараКтеристиКа  
желудочно-КишечноГо траКта

К органам пищеварения относятся полость рта, пищевод, желудок, 
кишечник, поджелудочная железа. Печень также может быть 
в некоторой степени отнесена к числу органов пищеварения, так 
как вырабатываемая ею желчь участвует в кишечном переваривании 
пищи.
Переработка пищи начинается уже в полости рта. При жевании 
пища подвергается механической обработке — измельчению, 
а также смачивается секретом слюнных желез, который содержит 
ряд пищеварительных ферментов — амилазу, липазу, трипсин и др.
Кроме того, полость рта является исходным пунктом некоторых 
безусловных и условных рефлексов, играющих важную роль в процессе 
пищеварения.
Собственно органы пищеварения начинаются ниже глотки 
(рис. 1, + 
).
Пищевод (esophagus) — узкая вертикально расположенная трубка, 
которая начинается на уровне перстневидного хряща (рис. 1, поз. 6) 
(на расстоянии 15 см от края резцов), оканчивается входным отверстием 
желудка (на расстоянии примерно 40 см от края резцов). 
В целом диаметр пищевода примерно одинаковый на всем протяжении, 
но в трех местах имеются сужения — в самом начале, в области 
бифуркации трахеи, когда он сзади пересекает левый главный 
бронх, и в месте прохождения через диафрагму.
Из особенностей кровообращения пищевода следует отметить 
то, что в нижней части пищевода его вены соединяются с венами 
желудка, т.e. с системой воротной вены. При циррозах печени эти 
вены подвергаются варикозному расширению, и нередкой причиной 
смерти таких больных служит их разрыв с массивным кровотечением.

Прохождение пищи через пищевод — не механический акт. Пищевод 
за счет активных сокращений стенки проталкивает пищу 
в желудок. Этому процессу способствует слизь, которая выделяется 
клетками слизистой оболочки пищевода.

1
2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

рис. 1. Схематическое изображение органов пищеварения:

1 — зубы; 2 — язык; 3 — слюнные железы; 4 — полость рта; 5 — глотка; 6 — пищевод; 
7 — желудок; 8 — двенадцатиперстная кишка; 9 — тонкая кишка; 10 — толстая кишка; 
11 — прямая кишка; 12 — аппендикс (червеобразный отросток); 13 — поджелу-
дочная железа; 14 — печень

Желудок (gaster) расположен в верхней части брюшной полости, 
большая часть его находится слева от средней линии тела и только 
небольшая часть — справа (рис. 2, + 
). Положение и форма 
желудка в значительной мере зависят от наполнения газами 
и другим содержимым его и окружающих его кишок. Форма же-
лудка меняется также в связи с состоянием иннервационного и мы-
шечного аппаратов.
Желудок состоит из следующих отделов: кардиальная часть, при-
легающая к месту впадения в желудок пищевода, называемая кар-
дией (cardia) (рис. 2, поз. 12); свод желудка (fornix), называемый еще 
дном, располагающийся выше кардии и слева от нее (рис. 2, поз. 4); 
тело желудка (corpus) — продолжение свода вниз, средняя часть ор-
гана (рис. 2, поз. 6); синус (sinus) — наиболее низко расположенная

1

2

3

4

5

6

7
8

9

10

11

12

13

14

рис. 2. Изображение пищевода, желудка и его отделов  
(по С.С. Михайлову в модификации автора):

1 — начальная часть пищевода; 2 — аорта; 3 — диафрагма; 4 — свод (дно) желудка; 
5 — большая кривизна; 6 — тело желудка; 7 — синус желудка; 8 — двенадцати-
перстная кишка; 9 — пилорическая часть желудка (пилорус); 10 — сфинктер пило-
руса; 11 — малая кривизна; 12 — кардиальная часть желудка; 13, 14 — пищевод

часть желудка (рис. 2, поз. 7); пилорический канал (canalis pyloricus), 
представляющий собой выходную часть желудка (рис. 2, поз. 9), за-
мыкающаяся привратником (pylorus) (рис. 2, поз. 10).
Свод, тело и синус, т.е. основная часть желудка, расположенная 
в норме вертикально, составляют одно функциональное целое — 
мешок, в котором пища, поступающая через пищевод, некоторое 
время сохраняется и подвергается дальнейшей механической, 
а главное, химической обработке. Этот отдел желудка носит на-
звание saccus digestorius. Пилорический канал, идущий обычно го-
ризонтально (в норме несколько уклоняясь вверх), именуется 
canalis egestorius, так как в этой части желудка происходит активное 
передвижение содержимого через привратник в двенадцати-
перстную кишку.
Различают малую кривизну желудка, обращенную вправо к печени (
рис. 2, поз. 11), и большую кривизну, обращенную влево 
(рис. 2, поз. 5).
Стенка желудка состоит из наружной серозной оболочки (часть 
брюшины, листки которой переходят на желудок с большого и малого 
сальников и других соседних органов), мышечной и слизистой 
оболочек. Мышечная оболочка в месте выхода из желудка образует 
циркулярный слой более сильных волокон — привратниковый 
сфинктер. Слизистая оболочка желудка образует продольные 
складки; они наиболее сильно развиты по малой кривизне, где 
образуют особый желоб, который называют желудочной дорожкой. 
Слизистая оболочка выстлана цилиндрическим эпителием.
Схематически принято различать три основные группы желез 
желудка: фундальные, кардиальные и пилорические.
Фундальных желез насчитывается до 35 млн. Они состоят из 
клеток четырех типов: главных, обкладочных, добавочных и промежуточных. 
Главные клетки располагаются преимущественно в дне 
и теле фундальных желез. Они вырабатывают предшественники 
протеолитических ферментов (пепсиногены), которые активируются 
уже в полости желудка. Обкладочные железы находятся 
в основном в теле и шейке желез и вырабатывают  хлористоводо-
родную (соляную) кислоту. Добавочные клетки также обнаружива-
ются в теле фундальных желез. Их функция — выделение мукоид-
ного (слизистого) секрета. Промежуточные клетки располагаются 
исключительно в шейке желез. Они принимают участие в регене-
рации секреторного эпителия желез и выделяют мукоидный секрет.
Кардиальные железы состоят в основном из призматических 
клеток, выделяющих мукоидный секрет, и небольшого числа 
главных и обкладочных желез.

Пилорические железы выделяют щелочной секрет.
В слизистой оболочке желудка есть также клетки с эндокринной 
функцией. В антральном отделе желудка имеются так называемые 
G-клетки, которые секретируют гормон гастрин в кровь. Гастрин 
имеет несколько подфракций и циркулирует по всему телу чело-
века. Он высвобождается под влиянием растяжения желудка пищей 
и переваривающихся протеинов. Гастрин стимулирует выделение 
кислоты, пепсина и желудочной слизи. Кроме того, он участвует 
в обеспечении трофики желудка, тонкой кишки и поджелудочной 
железы.
В слизистой оболочке желудка находятся также аргентофильные 
клетки, выделяющие серотонин.
Таким образом, можно видеть, что слизистая оболочка желудка 
имеет довольно сложное строение и выполняет соответствующие 
функции.
Функции желудка регулируются нервными волокнами, распола-
гающимися в виде обильных сплетений в стенке желудка. Они со-
стоят из ветвей блуждающего и симпатического нервов. Как сокра-
тительные, так и секреторные элементы стенки желудка находятся 
в тесной связи с ними.
Желудок обладает двумя основными функциями — секреторной 
и моторной, которые играют большую роль в пищеварении. В же-
лудке происходит существенная химическая обработка пищи и пе-
редвижение последней дальше в кишечник. Кроме того, желудок 
выполняет всасывательную функцию, имеющую малое значение, 
и выделительную функцию (выделение хлоридов, воды и других 
продуктов из организма).
Секреторная работа желудка связана с выделением желудочного 
сока. Чистый желудочный сок человека — прозрачная бесцветная 
жидкость, содержащая 0,5% соляной кислоты. За сутки выделяется 
1,5–2 л желудочного сока. В нем имеются ферменты, в частности 
пепсин, обладающий свойством расщеплять пищевой белок до 
стадии альбумоз и пептонов (действие его проявляется только 
в кислой среде).
В отношении переваривания некоторых тканевых элементов, 
в частности соединительной ткани, пепсин почти не может быть 
заменен другими протеолитическими ферментами. Добавим, что 
в желудке продолжает свое действие a-амилаза слюны, расщепля-
ющая углеводы.
Импульсами к желудочной секреции являются как нервно-пси-
хические процессы, так и химические, гуморальные раздражители. 
Согласно учению И.П. Павлова, секреторный акт начинается 

с психической фазы. Вторая фаза секреции — химическая — возни-
кает в результате всасывания химических составных частей пищи, 
а также образующихся в пилорическом отделе особых возбужда-
ющих секрецию веществ (гастрин, гистамин).
Секреторная функция желудка в немалой степени зависит от его 
моторной функции (так как она связана с большей или меньшей 
длительностью пребывания в желудке пищевых раздражителей со-
коотделения).
Двигательная функция желудка характеризуется тоническими 
и перистальтическими сокращениями. Тонические сокращения от-
ветственны преимущественно за круговые и косые движения же-
лудка, периcтальтические проходят в виде волн от кардиальной 
части по направлению к пилорической. Перистальтические сокра-
щения, в норме следующие друг за другом примерно через 20 с, 
обычно начинаются после приема пищи. Они периодически то 
усиливаются, то ослабевают.
Перистальтическая деятельность желудка играет основную роль 
в эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
При поступлении пищи из желудка в двенадцатиперстную 
кишку возникает специальный «запирательный» рефлекс со стенки 
кишки на привратник желудка. Вызывается он в основном раздра-
жением стенки двенадцатиперстной кишки соляной кислотой же-
лудочного содержимого. Под влиянием этого рефлекса привратник 
закрывается. По мере ощелачивания кислого желудочного содер-
жимого соком, изливаемым в двенадцатиперстную кишку поджелу-
дочной железой, запирательное действие прекращается, и при-
вратник снова открывается. Жир и жирные кислоты угнетают тонус 
и движение привратника желудка.
Запирательный рефлекс играет очень большую роль в опорож-
нении желудка и его пищеварительной функции.
Кишечник (рис. 1, поз. 8–12) начинается от привратника же-
лудка и заканчивается задним проходом, представляет собой трубку 
длиной несколько метров (7–10 м в трупе, в живом организме — 
почти на 50% меньше, так как кишечник сокращен). Кишечник 
разделяется на три отдела — двенадцатиперстную кишку, тонкую 
кишку и толстую кишку (рис. 1, поз. 8–10).
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) (рис. 1, поз. 8, рис. 2, 
поз. 8) располагается подковообразно, охватывая головку поджелу-
дочной железы; ее верхняя горизонтальная часть является продол-
жением привратникового отдела желудка; далее идет вертикальная 
часть, переходящая затем в нижнюю горизонтальную, которая пе-
реходит в тонкую кишку. На медиальной стороне вертикальной