Лимфедема нижних конечностей: диагностика и лечение

ЛИМФЕДЕМА
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

С.Е. КАТОРКИН
П.Н. МЫШЕНЦЕВ
М.А. МЕЛЬНИКОВ

2-е издание, исправленное и дополненное

Москва
ИНФРА-М
2023

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Рекомендовано
Центральным координационно-методическим советом
федерального государственного бюджетного 
образовательного учреждения высшего образования 
«Самарский государственный медицинский университет» 
Министерства здравоохранения Российской Федерации

УДК 616(075.8)
ББК 54.10я73
 
К29

Каторкин С.Е.
К29  
Лимфедема нижних конечностей: диагностика и лечение : учеб-
ное пособие / С.Е. Каторкин, П.Н. Мышенцев, М.А. Мельников. — 
2-е изд., испр. и доп. — Москва : ИНФРА-М, 2023. — 110 с. + Доп. 
материалы [Электронный ресурс]. — (Высшее образование: Специа-
литет). — DOI 10.12737/1926395.

ISBN 978-5-16-018213-1 (print)
ISBN 978-5-16-111221-2 (online)
В учебном пособии изложены современные взгляды на этиологию, патоге-
нез, клинические проявления и принципы комплексного лечения лимфедемы 
нижних конечностей. Обоснована индивидуальная тактика с применением 
клинико-функ циональных и биомеханических методов в диагностике и лече-
нии. Авторы описали методы консервативного лечения, технику классических 
операций и современные инновационные технологии.
Соответствует требованиям федеральных государственных образователь-
ных стандартов высшего образования последнего поколения.
Предназначено для студентов медицинских высших учебных заведений, 
клинических ординаторов, хирургов, ангиохирургов и врачей общей практики.

УДК 616(075.8)
ББК 54.10я73

Р е ц е н з е н т ы:
Белоконев В.И., доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры 
хирургических болезней детей и взрослых Самарского государственного ме-
дицинского университета Министерства здравоохранения Российской Феде-
рации, заслуженный врач Российской Федерации;
Стойко Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой 
хирургии с курсом травматологии и ортопедии Института усовершенствова-
ния врачей Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пиро-
гова, главный хирург Национального медико-хирургического центра имени 
Н.И. Пирогова, главный хирург Министерства здравоохранения Российской 
Федерации в Центральном федеральном округе, заслуженный деятель науки 
Российской Федерации, заслуженный врач Российской Федерации, лауреат 
премии Правительства Российской Федерации, почетный президент Ассоциа-
ции флебологов Российской Федерации

ISBN 978-5-16-018213-1 (print)
ISBN 978-5-16-111221-2 (online)

Материалы, отмеченные знаком 
, 
доступны в электронно-библиотечной системе Znanium

© Каторкин С.Е., Сушков С.А., 
Мышенцев П.Н., Мельников М.А., 2017
© Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н., 
Мельников М.А., 2023, с изменениями

Введение

Лимфедема, или слоновость (elephantiasis), как заболевание из-
вестна с древних времен. Название этой болезни дано вследствие 
сходства пораженных органов с кожей слона (elephas — слон). Забо-
левание впервые было описано около 2500 г. до н.э. индусом 
Drankwantar. О существовании лимфатических сосудов и движении 
в них бесцветной жидкости знали, как свидетельствуют данные ли-
тературы, Гиппократ (460–377 гг. до н.э.) и Аристотель (384–322 гг. 
до н.э.). Врачи александрийской школы описали «ductus lactei» у че-
ловека и животных. В дальнейшем эти факты были забыты, и только 
спустя более двух тысяч лет итальянский ученый Gaspar Asellius 
(1581–1626) открыл лимфатические сосуды для современной меди-
цины. Он наблюдал их в эксперименте на собаке. Первое сообщение 
о лимфатических сосудах в человеческом организме было опублико-
вано через 25 лет Pecquet (1651). Заслуги в открытии лимфатических 
сосудов и лимфообращения как си стемы принадлежат Olaf Rudbeck 
(1630) и Thomas Barthohus (1614). В конце XVII в. Anton Nuck (1692) 
разработал метод инъекций лимфатических сосудов ртутью, что по-
служило основой дальнейшего изучения лимфатической си стемы 
человека. Используемый позднее простой метод комбинированного 
инъецирования лимфососудов красителем и ртутью дал предпосылки 
к возникновению обобщенной монографии о лимфатической си-
стеме человека (Jossifor, 1930), которая и сегодня пользуется попу-
лярностью. Однако лимфедема как самостоятельная клиническая 
единица была описана только в 1934 г. Allen в обобщенной моно-
графии. Автор одновременно отличает вторичную лимфедему от пер-
вичной, хотя причину первичной формы в то время он не мог на-
звать, так как способ, который дал бы возможность изобразить лим-
фатические сосуды на живом организме, был неизвестен. Первые 
опыты по изображению лимфатических сосудов на живом организме 
провел Dalmady (1911), используя раствор адреналина. МсMaster 
(1937) стал основоположником цветной лимфографии. Он пытался 
изобразить лимфатические сосуды введением раствора патентован-
ного синего. Значительным событием в познании лимфатической 
си стемы явилось открытие клинически используемого метода изо-
бражения лимфатических сосудов и узлов, т.е. метода лимфоангио-
графии, предложенного в 1952 г. английским хирургом J.B. Kinmonth. 
Лимфографические публикации показали, что фоном как вто-
ричной, так и первичной лимфедемы являются в большинстве слу-

чаев патологические изменения в лимфатической си стеме. Вне-
дрение новых методов исследования вызвало значительный интерес 
врачей к этому разделу медицины и привело к быстрому развитию 
современной клинической и теоретической лимфологии. Лимфедема 
перестала быть редким заболеванием, как это было в начале двадца-
того столетия. По данным Т.В. Савченко (1971), М. Foldi (1982), лим-
федема встречается у 2,5%, а по данным V. Marshall (1983) — у 3% 
больных с поражениями периферических сосудов. Проявляясь 
в любом возрасте, наиболее часто лимфедема наблюдается в юном 
и молодом возрасте (К. Бенда (1987)). Заболевание имеет хрониче-
ское течение и склонно к прогрессированию. Запущенные формы 
болезни приносят физические страдания больному, лишают его тру-
доспособности и нормального образа жизни, а также являются тя-
желой психической травмой, особенно у молодых людей. Иногда 
лимфедема конечностей сочетается с аналогичным заболеванием 
наружных половых органов и других частей тела, что еще более усу-
губляет тяжесть страдания. В настоящее время накоплен доста-
точный клинический опыт, позволяющий оптимистически смотреть 
на решение вопросов лечения этой сложной патологии.
Основное назначение данного учебного пособия — попытка из-
ложить современные взгляды на диагностику и методы лечения лим-
федемы нижних конечностей. Располагая собственными практиче-
скими наблюдениями, авторы надеются, что изложение многолет-
него опыта сосудистого отделения клиники и кафедры госпитальной 
хирургии Самарского государственного медицинского университета 
и в диагностике и лечении лимфедемы нижних конечностей ока-
жется полезным как для освоения представленных методик, так 
и для критического осмысления различных направлений в лечении 
данной патологии. Авторы рассчитывают не только на усвоение из-
ложенного в учебном пособии материала, но и на постоянный про-
фессиональный рост студентов.
Целью данного учебного пособия является развитие профессио-
нальных компетенций при подготовке врача по специальности «Ле-
чебное дело» путем формирования теоретических знаний и освоения 
практических навыков по диагностике и тактике лечения пациентов 
с патологией лимфатической си стемы нижних конечностей.
При этом задачами являются:
 
• приобретение студентами знаний об анатомо-функциональных 
особенностях и различных вариантах нарушения перифериче-
ского лимфооттока;

 
• обучение студентов выбору оптимальных методов обследования 
пациентов с лимфедемой нижних конечностей и составлению 
алгоритма дифференциальной диагностики;
 
• освоение практических навыков и умений, позволяющих прово-
дить лечебные, реабилитационные и профилактические меро-
приятия пациентам с различными формами лимфатических 
оте ков нижних конечностей.
В результате изучения учебного пособия студент будет:
знать
 
• патологоанатомические и патолого-физиологические аспекты 
лимфатической си стемы нижних конечностей;
 
• клиническую картину, особенности течения и возможные 
осложнения различных форм лимфедемы нижних конечно-
стей;
 
• методы диагностики при периферических лимфатических 
оте ках, критерии диагноза при основных формах и стадиях 
лимфедемы;
 
• методы лечения пациентов с лимфедемой нижних конечно-
стей и показания к их применению;
уметь
 
• поставить предварительный диагноз лимфедемы (синтезиро-
вать информацию о пациенте с целью определить патологию 
и причины, ее вызывающие);
 
• наметить объем дополнительных исследований в соответствии 
с прогнозом заболевания для уточнения диагноза и получения 
достоверного результата;
 
• сформулировать клинический диагноз;
 
• разработать план консервативных или хирургических действий 
с учетом течения болезни и ее лечения;
владеть
 
• методиками клинического осмотра больных с лимфатиче-
скими отеками нижних конечностей;
 
• интерпретацией результатов лабораторных, ин струмен тальных 
методов диагностики при лимфатических отеках; 
 
• алгоритмом постановки предварительного диагноза лимфе-
демы с последующим направлением пациента к соответству-
ющему врачу-специалисту.

Глава 1
ЭМБРИОГЕНЕЗ И АНАТОМИЯ 
ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИ СТЕМЫ

Лимфатическая си стема является важной составной частью сосудистой 
си стемы человека. Ее роль в организме чрезвычайно велика: 
она участвует в обмене веществ, кроветворении, обладает защитной 
функцией, лимфа дренирует от клеток, тканей и серозных полостей 
в венозное русло коллоидные растворы белковых веществ, эмульсии 
липидов и липопротеидов, воду, взвеси инородных частиц, продукты 
распада клеток и бактерий, токсины, гормоны и другие вещества. 
Эмбриогенез. Лимфатическая си стема человека создается на этапе 
эмбриогенеза в сроки от 4 недель до 5 месяцев. Вначале формируется 
лимфатический сосуд, затем происходит втягивание мезенхимальных 
клеток в сторону просвета лимфатического сосуда, трансформация 
мезенхимы в паренхиму и соединительнотканный каркас узла. Капсула 
узлов появляется на 5-м месяце. Первым образуется краевой 
синус, в дальнейшем — промежуточный и воротный. Окончательное 
формирование синусов узла происходит после рождения. Закладка 
лимфатических узлов начинается с формирования комплекса лимфатических 
и кровеносных сосудов с интимными анатомо-топогра-
фическими взаимоотношениями на 8–12-й неделе внутриутробного 
развития. Инвагинации кровеносных сосудов вместе со стенкой 
лимфатического сосуда в его расширяющийся просвет способствует 
давление окружающих органов и крупных кровеносных сосудов 
в процессе их роста. Образующийся таким образом в просвете лим-
фатического сосуда стромальный зачаток лимфатических узлов тор-
мозит лимфоотток, в связи с чем лимфа протекает через строму за-
кладки лимфоузлов, и в ней оседают обломки клеток и межкле-
точных структур. Происходит насыщение стромального зачатка 
лимфатического узла антигенами, что стимулирует миграцию макро-
фагов, лимфоцитов и структуризацию лимфоузла. Миграция эндо-
телиальных клеток приводит к формированию примитивных лим-
фатических мешочков, которые при воздействии с окружающими 
тканями формируют лимфатические узлы и вторичные лимфатиче-
ские органы. На эмбрионах мышей продемонстрировано, что лим-
фатические узлы образуются не только из лимфатических мешочков, 
расположенных вдоль тела эмбриона, но из венозной стенки и лим-
фатической сосудистой сети. Зачатки лимфатических узлов появля-

ются на 3-м эмбриональном месяце, но истинные лимфатические 
узлы развиваются в яремной области эмбриона. Проведенные ав-
тором исследования эмбриогенеза лимфоидной ткани показали, что 
на 4-м месяце эмбрионального развития можно обнаружить хорошо 
оформленные зачатки лимфатических узлов, которые образованы 
внутри расширений лимфатических сосудов, с неравномерным раз-
витием. На одном и том же срезе можно увидеть несколько узлов 
на различных этапах развития, даже у эмбрионов поздних месяцев.
У человека большая часть лимфатических узлов закладывается 
на 9–10-й неделе эмбриогенеза на основе расширений или спле-
тений лимфатических и кровеносных сосудов. Заселение стромы 
лимфатических узлов Т- и В- лимфоцитами и макрофагами начина-
ется с 12–13 недель. Из лимфоцитов на протяжении всего эмбрио-
генеза преобладают Т-лимфоциты. К 15–16-й неделе формируется 
капсула и хорошо заметен краевой синус. С 19–20-й недели ско-
пления лимфоцитов образуют диффузную кору, первичные лимфа-
тические узелки, мозговые тяжи. К концу эмбриогенеза в лимфати-
ческих узлах сформированы все структуры.
Морфогенетическая адаптация лимфатической си стемы в первые 
недели внеутробной жизни человека проявляется, прежде всего, зна-
чительным увеличением количества и размеров, составляющих ве-
щества лимфатических узлов и стенок лимфатических сосудов, 
усложнением их инфраструктурной организации вторичных лимфо-
идных узелков и мышечных пучков, мышечных манжеток лимфан-
гионов (участков лимфатических сосудов между двумя клапанами) 
мелких лимфатических сосудов.
Лимфатические сосуды. К лимфатической си стеме относятся лим-
фатические капилляры, лимфатические сосуды, лимфатические 
узлы, лимфатические стволы и лимфатические протоки. Доказано 
существование так называемого прекапиллярного сегмента, пред-
ставляющего собой переформированные щели в соединительной 
ткани, содержащей тканевую жидкость. Эти щели не имеют вообще 
или имеют только несвязанную эндотелиальную подстилку. Их на-
зывают интерстициальными эндотелиальными щелями. Анатоми-
чески они находятся в тесном соотношении с лимфатическими ка-
пиллярами. 
В коже, в периваскулярных и периневральных пространствах, они 
образуют взаимосвязанные переплетения. С точки зрения лимфати-
ческой си стемы этот сегмент играет роль важного функционального 
компонента лимфообращения. Лимфатические капилляры представ-
ляют собой сплошные и замкнутые с одного конца эпителиальные 
трубки, анастомозирующие друг с другом. Они образуют богатую 

сеть во всех тканях и органах человеческого тела, за исключением 
мозга, эпителиального покрова кожи, хрящей, склеры глазного 
яблока, хрусталика глаза и плаценты. Диаметр лимфатических ка-
пилляров в несколько раз больше, чем кровеносных. В организме 
имеются резервные капилляры, наполняющиеся при усилении лим-
фообразования. Стенка лимфатических капилляров имеет опорные 
филаменты, а также состоит из эндотелиальных клеток, которые 
в отличие от клеток кровеносных капилляров не имеют базальной 
мембраны. В капиллярной сети нет клапанов, лимфа в них может 
протекать во всех направлениях.
Лимфатические капилляры тесно связаны с кровеносными. 
Лимфа диффундирует в капилляры из лимфатических щелей. Лим-
фатические капилляры, сливаясь между собой по 2–7, переходят 
в лимфатические сосуды. Этот переход определяется по появлению 
клапанов и тонкого слоя волокнистой соединительной ткани вокруг 
эндотелия. Эндотелий лимфатических капилляров очень чувствителен 
к механическим, химическим, температурным и другим воздействиям 
и реагирует на них изменением проницаемости. Клетки 
эндотелия способны адсорбировать частицы белка, липиды, красители 
и другие вещества. Гиалуронидаза значительно повышает всасывание 
продуктов обмена веществ из тканей в лимфатические капилляры, 
что следует учитывать при назначении лекарственной терапии 
больным.
Лимфатические сосуды образуются путем слияния лимфатических 
капилляров внутри органов и тканей. Основной отличительной 
особенностью строения лимфатических сосудов является наличие 
в них клапанов и хорошо развитой наружной оболочки. В зависимости 
от диаметра они подразделяются на мелкие, средние 
и крупные (рис. 1.1).
В мелких сосудах мышечные элементы отсутствуют, и эндотели-
альная трубка окружена только соединительно-тканной оболочкой. 
Такие лимфатические сосуды являются главным образом внутриорганными. 
Средние и крупные лимфатические сосуды имеют три хорошо 
развитые оболочки: внутреннюю — эндотелиальную; 
среднюю — образованную преимущественно круговыми и косыми 
гладкими мышечными волокнами с примесью эластических волокон; 
наружную — адвентициальную, в состав которой входит 
рыхлая волокнистая неоформленная соединительная ткань, без 
резких границ переходящая в окружающую соединительную ткань.
Лимфатические сосуды снабжены большим числом парных по-
лулунных клапанов, допускающих ток лимфы только в центральном 
направлении. Ретроградный ток лимфы возможен при лимфедеме, 

когда лимфатическое русло расширено и клапаны становятся несостоятельными. 
Диаметр лимфатических сосудов в норме может достигать 
1 мм. Лимфатические сосуды собирают лимфу из лимфатических 
капилляров той или иной области и несут ее в сторону 
крупных лимфатических протоков.

1
2
3

4

5

Рис. 1.1. Схематическое изображение лимфатической си стемы 
нижних конечностей:
1 — медиальный лимфатический коллектор; 2 и 3 — латеральный лимфатический 
коллектор; 4 — подколенный лимфатический узел; 5 — паховые лимфатические узлы

Лимфатические сосуды нижней конечности делятся на поверхностные 
и глубокие. Поверхностные лимфатические сосуды начинаются 
из капиллярной лимфатической сети кожи, фасции и надкостницы 
тех костей, которые покрыты кожей (см. рис. 1.1). Располагаются 
они между кожей и фасцией и идут рядом с подкожными венами. 
Различают следующие поверхностные лимфатические сосуды. 
1. Тыльная лимфатическая сеть стопы. 
2. Лимфатические сосуды медиальной поверхности стопы, которые 
переходят на медиальную поверхность голени и идут вместе 

с большой подкожной веной. Они впадают в паховые лимфатические 
узлы. Это поверхностный медиальный лимфатический коллектор. 
Число сосудов в этом коллекторе на голени 5–7, на бедре — 5–16.
3. Лимфатические сосуды латеральной поверхности стопы, принимая 
сосуды из латеральной лодыжковой сети, идут по задней поверхности 
голени вместе с малой подкожной веной. Часть их впадает 
в подколенные лимфатические узлы, часть идет на медиальную поверхность 
бедра и соединяется с поверхностным медиальным коллектором.

4. От нижней половины брюшной стенки и от области промежности 
лимфатические сосуды впадают в группу поверхностных па-
ховых лимфатических узлов.
Глубокие лимфатические сосуды берут начало от капиллярной 
сети мышц, фасций, надкостницы, костей и костного мозга. Лимфа-
тические сосуды тыла стопы собираются в передние большеберцовые 
сосуды, которые следуют в составе сосудисто-нервного пучка пе-
редней поверхности голени. В верхней трети голени сосуды преры-
ваются в передних большеберцовых лимфатических узлах, выно-
сящие сосуды которых впадают в подколенные лимфатические узлы. 
Лимфатические сосуды подошвенной поверхности стопы собира-
ются в задние большеберцовые лимфатические сосуды, которые со-
провождают одноименные артерии и вены и впадают в подколенные 
лимфатические узлы. Выносящие лимфатические сосуды подко-
ленных узлов соединяются с глубокими лимфатическими сосудами 
бедра и образуют сплетение, окружающее бедренные артерию и вену. 
В верхней трети бедра одна часть лимфатических сосудов впадает 
в глубокие паховые лимфатические узлы, другая минует эти узлы 
и достигает крупного узла в области lacuna vasorum.
Глубокие лимфатические сосуды медиальной области бедра и яго-
дичной области собираются в лимфатические сосуды, которые впа-
дают в подвздошные лимфатические узлы. Последние в количестве 
4–10 располагаются по бокам и впереди подвздошных сосудов, 
образуя наружные подвздошные лимфатические сплетения. К этому 
сплетению следуют лимфатические сосуды от стенок таза и нижнего 
отдела брюшной стенки. Выносящие сосуды подвздошных лимфа-
тических узлов впадают в нижние поясничные лимфатические узлы. 
Правый и левый поясничные лимфатические стволы являются вы-
носящими сосудами поясничных лимфатических узлов, которые 
в числе 20–30 располагаются по бокам и впереди аорты и нижней 
полой вены.
Основную роль в осуществлении транспорта лимфы в организме 
играет сократительная способность лимфатических сосудов