Ишемическое посткондиционирование миокарда
Покупка
Тематика:
Кардиология. Ангиология
Издательство:
Беларуская навука
Год издания: 2021
Кол-во страниц: 171
Дополнительно
Вид издания:
Монография
Уровень образования:
ВО - Магистратура
ISBN: 978-985-08-2735-7
Артикул: 777601.01.99
Доступ онлайн
В корзину
Монография посвящена актуальному разделу рентгенэндоваскулярной хирургии и интервенционной кардиологии - профилактике реперфузионного повреждения миокарда. В контексте развития реперфузионной терапии освещены наиболее известные методы кардиопротекции, включая кондиционирование миокарда, история их развития, применение в эксперименте и клинической
практике. Основное внимание уделено ишемическому посткондиционированию миокарда как одному из наиболее эффективных методов профилактики реперфузионного повреждения у пациентов с острым инфарктом миокарда. Подробно рассмотрены патофизиологические механизмы реперфузионного повреждения миокарда и кардиопротективного действия пре- и посткондиционирования. Описаны оригинальный протокол ишемического посткондиционирования, алгоритм его использования в ходе первичного чрескожного коронарного вмешательства, представлены непосредственные и отдаленные результаты применения метода у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Предназначена для рентгенэндоваскулярных хирургов, кардиологов, кардиохирургов, студентов и преподавателей высших медицинских учреждений.
Табл. 8. Ил. 53. Библиогр. : 351 назв.
Тематика:
ББК:
УДК:
ОКСО:
- ВО - Бакалавриат
- 34.03.01: Сестринское дело
- ВО - Специалитет
- 30.05.01: Медицинская биохимия
- 30.05.02: Медицинская биофизика
- 31.05.01: Лечебное дело
- 31.05.02: Педиатрия
- 32.05.01: Медико-профилактическое дело
- 33.05.01: Фармация
- Ординатура
- 31.08.36: Кардиология
- 31.08.63: Сердечно-сосудистая хирургия
- 31.08.65: Торакальная хирургия
- 31.08.67: Хирургия
ГРНТИ:
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
НАЦИОНАЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ НАУК БЕЛАРУСИ Отделение медицинских наук Ю. n. Островский А. В. Гореликов Г. М. Карпелёв Ишемическое посткондиционирование миокарда Минск «Беларуская навука» 2021
УДК 616.127-005.4-089 Островский, Ю. П. Ишемическое посткондиционирование миокарда / Ю. П. Островский, А. В. Гореликов, Г. М. Карпелёв ; Нац. акад. наук Беларуси, Отд-ние мед. наук. – Минск : Беларуская навука, 2021. – 171 с. : ил. – ISBN 978-985-08-2735-7. Монография посвящена актуальному разделу рентгенэндоваскулярной хирургии и интервенционной кардиологии – профилактике реперфузионного повреждения миокарда. В контексте развития реперфузионной терапии освещены наиболее известные методы кардиопротекции, включая кондиционирование миокарда, история их развития, применение в эксперименте и клинической практике. Основное внимание уделено ишемическому посткондиционированию миокарда как одному из наиболее эффективных методов профилактики реперфузионного повреждения у пациентов с острым инфарк том миокарда. Подробно рассмотрены патофизиологические механизмы реперфузионного повреждения миокарда и кардиопротективного действия пре- и посткондиционирования. Описаны оригинальный протокол ишемического посткондиционирования, алгоритм его использования в ходе первичного чрескожного коронарного вмешательства, представлены непосредственные и отдаленные результаты применения метода у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Предназначена для рентгенэндоваскулярных хирургов, кардиологов, кардиохирургов, студентов и преподавателей высших медицинских учреждений. Табл. 8. Ил. 53. Библиогр. : 351 назв. Р е ц е н з е н т ы: член-корреспондент НАН Беларуси, доктор медицинских наук, профессор А. Г. Булгак, член-корреспондент НАН Беларуси, доктор медицинских наук, профессор В. А. Снежицкий ISBN 978-985-08-2735-7 © Островский Ю. П., Гореликов А. В., Карпелёв Г. М., 2021 © Отделение медицинских наук НАН Беларуси, 2021 © Оформление. РУП «Издательский дом «Беларуская навука», 2021
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АСТ – аспартатаминотрансфераза АТФ – аденозинтрифосфат АФК – активные формы кислорода ДИ – доверительный интервал ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела ИПостК – ишемическое посткондиционирование ИПреК – ишемическое прекондиционирование ИСА – инфаркт-связанная артерия ИСМ ‒ индекс спасенного миокарда КАГ – коронарография КДО – конечно-диастолический объем КС − коронарный синус КСО – конечно-систолический объем КФК – креатинфосфокиназа ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛЖ – левый желудочек ЛКА – левая коронарная артерия ЛПВП – липопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности МКПП – митохондриальные каналы переменной проницаемости МПО – миелопероксидаза МРТ – магнитно-резонансная томография ОВ – огибающая ветвь ОИМ – острый инфаркт миокарда ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПВ − периферическая вена ПКА – правая коронарная артерия ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь ПЧКВ – первичное чрескожное коронарное вмешательство
РПМ – реперфузионное повреждение миокарда РФП – радиофармпрепарат СРБ – C-реактивный белок ССИ – суммарный счет ишемии ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка ФНО-α – фактор некроза опухоли α ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство ЭКГ – электрокардиография Эхо-КГ – эхокардиография CD – cluster of differentiation (кластер дифференцировки) DAMPs – danger associated molecular patterns (молекулярные фрагменты, ассоциированные с повреждением) GRACE – Global Registry of Acute Coronary Events sICAM – soluble intercellular adhesion molecule (растворимая форма молекулы межклеточной адгезии) Ig – immunoglobulin (иммуноглобулин) IL – interleukin (интерлейкин) MBG – myocardial blush grade MIBI99mTc – technetium 99mTc sestamibi (технеций [99mTс] сестамиби) NK – natural killer (натуральный киллер) PAMPs – pathogen-associated molecular patterns (молекулярные фрагменты, ассоциированные с патогеном) RISK – reperfusion injury salvage kinase SAFE – survivor activating factor enhancement SYNTAX – synergy between PCI with taxus and cardiac surgery TIMI – thrombolysis in myocardial infarction
ВВЕДЕНИЕ Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до настоящего времени остается основной причиной заболеваемости и смертности взрослого населения в мире [1−3]. Социальная значимость ИБС обусловлена не только высокой смертностью, но и неблагоприятным долгосрочным прогнозом вследствие развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и снижения качества жизни пациентов [4−6]. Необходимость в частом и дорогостоящем стационарном лечении, высокие показатели временной и стойкой утраты трудоспособности в этой группе пациентов приводят к тому, что государство вынуждено нести большие экономические затраты на их лечение и реабилитацию [7−9]. До недавнего времени ишемия расценивалась как единственный механизм, лежащий в основе патогенеза ИБС и ее осложнений, соответственно, и основные усилия исследователей были направлены на борьбу с ней. Это в полной мере касается и наиболее сложной группы пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Внедрение и широкое использование реперфузионной терапии способствовали снижению госпитальной летальности и частоты осложнений у пациентов с ОИМ [10, 11]. Однако проблемы, связанные с поздней обращаемостью пациентов, трудностями в диагностике ОИМ при первичном медицинском контакте, и сложная логистика доставки пациентов в специализированное учреждение не позволяют рассчитывать на дальнейшее улучшение достигнутых показателей. Можно констатировать, что реперфузионная терапия, в том числе посредством первичного чрескожного коронарного вмешательства (ПЧКВ), достигла максимума своей эффективности.
Несмотря на то что быстрая и эффективная коронарная реперфузия на сегодняшний день является оптимальной стратегией, направленной на уменьшение размеров инфаркта миокарда (ИМ) и снижение смертности пациентов от ОИМ с подъемом сегмента ST, восстановление кровотока к ишемизированному миокарду в ряде случаев сопровождается парадоксальным распространением некроза за пределы предшествующего ишемического повреждения [12]. Этот феномен, известный как реперфузионное повреждение миокарда (РПМ), считается одной из форм гибели кардиомиоцитов, тесно связанной с реперфузией, а его доля в размерах зоны инфаркта может достигать 50 % [13]. Наличием РПМ можно объяснить тот факт, что летальность после ОИМ за последнее десятилетие не имеет тенденции к снижению, а доля пациентов с последующим развитием ХСН приближается к 25 % [14, 15]. Учитывая значимость проблемы РПМ, поиск средств его предупреждения является одной из важнейших и до конца не решенных задач кардиологии, а дальнейшие перспективы успешного лечения ОИМ с подъемом ST лежат в области разработки методов защиты миокарда (кардиопротекции) от неблагоприятных последствий ишемии/реперфузии. Идея кардиопротекции подразумевает фармакологическое или иное терапевтическое воздействие на патофизиологические механизмы ишемии и реперфузии (кондиционирование миокарда) с целью ограничения конечной зоны некроза [16−18]. Кондиционирование миокарда во время реперфузии в ходе ПЧКВ, получившее название ишемического посткондиционирования (ИПостК), ‒ результат эволюции ряда экспериментов с «дозированной» ишемией в лечебный метод при ОИМ с подъемом сегмента ST [19−21]. История изучения кардиопротективных механизмов ИПостК насчитывает более трех десятилетий, однако и до настоящего времени применение этого метода остается в большей степени экспериментальным, чем практическим [22−24]. Накоплен положительный опыт многочисленных исследований эффективности ИПостК в лечении пациентов с ОИМ, однако столь же богатый опыт отрицает ИПостК как действенный способ предупрежде
ния РПМ [25–27]. Причинами такого несоответствия могут быть различия как в методиках проведения ИПостК в исследуемых группах пациентов, так и в методах оценки эффективности лечения. Все это не позволяет однозначно трактовать результаты исследований и препятствует широкому внедрению метода в клиническую практику [28]. Анализ состояния проблемы предупреждения РПМ у пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST позволяет констатировать наличие ряда нерешенных задач, определяющих ее актуальность и практическую значимость для здравоохранения: 1) не до конца изучены патофизиологические механизмы, лежащие в основе РПМ; 2) не существует общепризнанного способа предупреждения РПМ у пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST; 3) не определены показания и противопоказания к проведению ИПостК в ходе ПЧКВ, а также критерии его эффективности у пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST; 4) отсутствует единый протокол ИПостК и алгоритм его использования в ходе ПЧКВ у пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST. Учитывая теоретическую важность проблемы РПМ, ее практическую значимость для кардиологии и неудовлетворительные результаты лечения пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST, изучение кардиопротективного действия ИПостК и внедрение этого метода в повседневную клиническую практику несет в себе перспективы улучшения результатов реперфузионной терапии у столь сложной категории пациентов.
Глава 1 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Значительные успехи в профилактике и лечении ИБС в течение последних четырех десятилетий способствовали снижению частоты встречаемости и смертности от ОИМ с подъемом сегмента ST [29−32]. Повсеместное распространение реперфузионной терапии позволило уменьшить показатели госпитальной летальности у этой категории пациентов с 20 % в 1980-е годы до 5‒7 % в 2008 г. [10, 33]. С тех пор эти показатели мало изменились, достигнув, возможно, минимальных значений. Парадоксально, но, несмотря на положительные эффекты ранней реперфузионной терапии ОИМ, отмечается неуклонный рост количества пациентов с последствиями ишемического повреждения миокарда [34, 35]. Тем самым снижение показателей госпитальной летальности нивелируется ростом числа пациентов с сердечной недостаточностью и присущими ей высокими показателями смертности в отдаленном периоде [36]. Это связано с тем, что распространенный ишемический некроз миокарда является предиктором снижения его контрактильной функции в раннем периоде ОИМ, а в поздние сроки приводит к нарушению геометрии (ремоделированию) левого желудочка (ЛЖ). Развитие и прогрессирование ремоделирования ЛЖ знаменует собой формирование порочного круга, где дальнейшее снижение сократительной способности миокарда приобретает необратимый характер, сопровождается клапанной дисфункцией, нарушениями сердечного ритма и проводимости, а также другими проявлениями ХСН [37−39]. Таким образом, распространенность некроза миокарда в результате его острого ишемического повреждения определяет
как раннюю госпитальную летальность, так и долгосрочный прогноз. В 1970-е годы основные усилия исследователей были направлены на поиски факторов, определяющих размеры зоны ишемического некроза миокарда с целью разработки эффективных методов его ограничения. В 1972 г. P. R. Maroko и W. R. Ginks с соавт. впервые доказали в эксперименте возможность спасения миокарда от ишемии посредством ранней реперфузии, заложив тем самым основы реперфузионной терапии [40, 41]. R. B. Jennings и K. A. Reimer в 1977 г., установив взаимосвязь между распространенностью некроза и продолжительностью коронарной ишемии, пришли к выводу о возможности предотвращения ишемического повреждения миокарда посредством восстановления кровотока по принципу «чем раньше, тем лучше» [42]. Немного позднее, в 1980 г., M. A. DeWood с соавт. при ангиографическом исследовании пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST показали, что наиболее частой причиной ОИМ является тромботическая окклюзия коронарной артерии [43]. Эти революционные открытия стали тем фундаментом, на котором в дальнейшем были построены основные принципы современной реперфузионной терапии ОИМ [44]. Первоначально терапевтическая стратегия ранней коронарной реперфузии была реализована посредством тромболитической терапии. Первые попытки клинического использования стрептокиназы в качестве тромболитического агента принадлежат Е. И. Чазову и K. P. Rentrop [45, 46] (рис. 1.1). Однако убедительные доказательства клинической эффективности тромболитической терапии были получены только в 1986 г. после публикации результатов первого крупного рандомизированного исследования GISSI-1 [47]. По мере создания новых тромболитических препаратов и накопления опыта их использования стало очевидным, что их эффективность убывает с увеличением времени ишемии. Так, по данным мета-анализа, проведенного в 1996 г. E. Boersma с соавт. и включавшего более 50 000 пациентов, наиболее высокие показатели выживаемости отмечены у поступивших в первые 2 ч от начала ОИМ [48]. При этом
Рис. 1.1. Первое упоминание в литературе опыта внутрикоронарного тромболизиса при ОИМ зависимости результатов лечения от используемого тромболитического агента не выявлено. Однако при всех очевидных плюсах тромболитическая терапия не лишена собственных недостатков. К ним относятся низкая терапевтическая эффективность (восстановление адекватного эпикардиального кровотока достигается только в 55‒60 % случаев), замедленный (чаще через 45‒60 мин после введения препарата) характер реканализации инфаркт-связанной артерии (ИСА) и высокая вероятность кровотечений, в том числе интракраниальных [49]. Напротив, реперфузионная терапия с использованием ПЧКВ обладает рядом неоспоримых преимуществ, так как позволяет добиться быстрой и предсказуемой реперфузии у бóльшего процента пациентов при меньшем количестве осложнений. Преимущества ПЧКВ перед тромболитической терапией стали очевидны уже после получения результатов первых сравнительных исследований их эффективности [50, 51]. По мере накопления опыта применения интервенционных методов в лечении пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST реперфузионная терапия с использованием ПЧКВ становится доминирующей [52, 53].
Доступ онлайн
В корзину