Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 

И РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Москва
ВУЗОВСКИЙ УЧЕБНИК
ИНФРА-М
2020

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

В.В. КОСАРЕВ, С.А. БАБАНОВ

Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебного пособия
для системы послевузовского профессионального 
образования врачей

Учебное пособие ориентировано на основные достижения в области 
клинической фармакологии основных классов лекарственных средств. 
В нем изложены основные принципы доказательной медицины, фармакоэкономики, фармакоэпидемиологии, принципы построения и функционирования формулярной системы, вопросы мониторинга побочных 
эффектов лекарственной терапии. 
На диске представлена клиническая фармакология основных классов 
лекарственных средств, применяемых в клинической практике — антигипертензивных, антиаритмических, гиполипидемических, антибактериальных, противоспалительных средств, препаратов, применяемых 
при заболеваниях органов дыхания и ЖКТ, а также Федеральный закон 
«Об обращении лекарственных средств».

УДК 615.015(075.8)
ББК 52.81я73
 
К71

© Вузовский учебник, 
2012
ISBN 978-5-9558-0258-9 (Вузовский учебник)
ISBN 978-5-16-005555-8 (ИНФРА-М)

Р е ц е н з е н т ы:
Р.А. Либис, д-р мед. наук, проф.;
М.А. Качковский, д-р мед. наук, проф.

ФЗ 
№ 436-ФЗ
Издание не подлежит маркировке 
в соответствии с п. 1 ч. 4 ст. 11

Косарев В.В.
К71  
Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия : 
учебное пособие / В.В. Косарев, С.А. Бабанов. — Москва : Вузовский 
учебник : ИНФРА-М, 2020. — 237 с. + Доп. материалы [Электронный 
ресурс]. 

ISBN 978-5-9558-0258-9 (Вузовский учебник)
ISBN 978-5-16-005555-8 (ИНФРА-М)

Предназначено для системы вузовского и последипломного профессионального образования врачей: для врачей — клинических фармакологов, терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, врачей общей практики 
(семейных врачей), провизоров, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, студентов вузов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело», «Медико-профилактическое дело», «Стоматология», «Фармация» по дисциплине «Клиническая фармакология».

УДК 615.015(075.8)
ББК 52.81я73

СпиСок Сокращений

АД 
— артериальное давление
АКТГ 
— адренокортикотропный гормон
АПФ 
— ангиотензинпревращающий фермент
АТФ 
— аденозинтрифосфат
АТФаза 
— аденозинтрифосфатаза
БЦЖ 
— бацилла Кальметта — Герена
ВАП 
— вакциноассоциированный полиомиелит
в/в 
— внутривенно
в/м 
— внутримышечно
ВИЧ 
— вирус иммунодефицита человека
ВОЗ 
— Всемирная организация здравоохранения
ВРД 
— высшая разовая доза
ВСД 
— высшая суточная доза
Г-6-ФДГ 
— глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
ГЗТ 
— гиперчувствительность замедленного типа
ДВС-синдром —  синдром диссеминированного внутрисосудистого 
свертывания крови
ДИ 
— доверительный интервал
ДНК 
— дезоксирибонуклеиновая кислота
ДОФА 
— диоксифенилаланин
ДТ 
— диагностический тест
ЕД 
— единицы действия
ЖКТ 
— желудочно-кишечный тракт
иАПФ 
— ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИБС 
— ишемическая болезнь сердца
кДа 
— килодальтон
ЛДГ 
— лактатдегидрогеназа
ЛПНП 
— липопротеиды низкой плотности
ЛПУ 
— лечебно-профилактическое учреждение
МАО 
— моноаминооксидаза
МЕ 
— международная единица
НПВС 
— нестероидные противовоспалительные средства
НПР 
— нежелательные побочные реакции
НЦЗД 
— научный центр здоровья детей
ОМС 
— обязательное медицинское страхование
ОРВИ 
— острая респираторная вирусная инфекция
ПАСК 
— парааминосалициловая кислота

п/к 
— подкожно
ПЛС 
— подозреваемое лекарственное средство
ПЦР 
— полимеразная цепная реакция
РАМН 
— Российская академия медицинских наук
РЛС 
— Регистр лекарственных средств
син. 
— синоним
СКВ 
— системная красная волчанка
СО 
— систематический обзор
СПИД 
— синдром приобретенного иммунодефицита
СТГ 
— соматотропный гормон
ТРМТ 
— тиопурин S-метилтрансфераза
ТТС 
— трансдермальная терапевтическая система
ФГУ 
— федеральное государственное учреждение
цАМФ 
— циклический аденозинмонофосфат
ЦНС 
— центральная нервная система
ЭК 
— этический комитет
ЭКГ 
— электрокардиограмма

Cl 
— клиренс
DDD 
— средняя суточная доза
IgE 
— иммуноглобулин Е
PDD 
— средняя реально применяемая доза
pH 
— водородный показатель
QRS 
—  первая фаза желудочкового комплекса, отражающая процесс деполяризации желудочков

ВВеДение

В настоящее время в условиях реорганизации, реформирования 
медицинской помощи населению, в условиях нехватки средств, 
с одной стороны, и реализации высокотехнологичных проектов в 
рамках Национального проекта «Здоровье» — с другой, остро встает 
проблема рационального клинически и экономически обоснованного применения лекарственных средств (ЛС). Количество ЛС, находящихся сейчас в распоряжении врачей, измеряется десятками и 
даже сотнями тысяч, общее количество имеющихся в разных странах 
препаратов и различных их комбинаций превышает 200 тыс. Число 
ЛС особенно быстро возросло за последние годы. Еще 20–30 лет 
назад 60–80% применяемых в настоящее время препаратов не были 
известны или не использовались.
Важнейшая роль в рациональном использовании ЛС принадлежит клинической фармакологии — клинической дисциплине, изучающей закономерности взаимодействия ЛС с организмом человека 
для повышения эффективности и безопасности их применения при 
назначении фармакотерапии пациенту с конкретным заболеванием 
или синдромом. 
В нашей стране выделение клинической фармакологии в самостоятельную медицинскую науку стало возможным благодаря исследованиям классических фармакологов и клиницистов и в первую 
очередь действительного члена АМН СССР Б.Е. Вотчала (1895–
1972) — основоположника и пламенного пропагандиста клинической фармакологии. Первые его работы по клинической фармакологии были опубликованы в 1927 году. Многолетний научный и 
клинический опыт в этой области обобщен Б.Е. Вотчалом в «Очерках 
клинической фармакологии» (1967) — руководстве, ставшем настольной книгой практического врача. Клиническая фармакология 
рассматривалась Б.Е. Вотчалом не только как наука о действии лекарств на больного человека, но также как наука о фармакологическом мышлении у постели больного, он считал, что нужно вести 
борьбу с полипрагмазией. 
В 1971 году вышло письмо ВОЗ «О признании клинической фармакологии как самостоятельной медицинской науки». Год появления 
этого письма и считают датой рождения клинической фармакологии.
Важную роль в развитии клинической фармакологии сыграл академик РАМН В.Г. Кукес. В 1970 году он защитил докторскую диссертацию «Функциональное состояние некоторых нейро-гормональных 
систем у больных с хронической недостаточностью кровообра

щения» и организовал в Первом ММИ им. И.М. Сеченова на базе 
ЦНИЛ первую в СССР лабораторию клинической фармакологии. 
В настощее время академик РАМН В.Г. Кукес — заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних 
болезней Первого Московского государственного медицинского 
университета им. И.М. Сеченова, возглавляет Проблемную учебнометодическую комиссию по клинической фармакологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, которая во 
многом определяет развитие клинической фармакологии как 
учебной дисциплины в российских медицинских и фармацевтических вузах.
Неоценима роль члена-корреспондента РАМН В.К. Лепахина — руководителя Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств ФГУ «Научный центр экспертизы 
средств медицинского применения» Росздравнадзора в создании 
системы мониторинга побочных реакций лекарственной терапии в 
Российской Федерации.
Важное место в развитии клинической фармакологии принадлежит академику РАМН В.И. Петрову — ректору Волгоградского государственного медицинского университета, заведующему кафедрой 
клинической фармакологии, главному клиническому фармакологу 
Минздравсоцразвития РФ, автору оригинальных работ по клинической фармакологии, фармакоэкономике, доказательной медицине. 
Важную роль в развитии фармакологической науки сыграли 
также А.П. Нелюбин, Н.П. Кравков, М.П. Николаев, Н.В. Лазарев, 
М.Д. Машковский, Д.А. Харкевич, Ю.Б. Белоусов.
Велика роль и самарских ученых в развитии фармакологической 
науки. Так, на протяжении более 30 лет кафедру фармакологии Самарского государственного медицинского университета возглавлял 
заслуженный деятель науки РФ, профессор А.А. Лебедев — авторитетнейший ученый в области изучения свойств препаратов, обладающих диуретическим действием. 
Профессор В.А. Данилин, будучи талантливым терапевтом, профпатологом и токсикологом, заложил основы преподавания клинической фармакологии в Самарском государственном медицинском 
университете (курс клинической фармакологии преподается с 
1983 года). В настоящее время кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии заведует заслуженный деятель 
науки РФ, профессор В.В. Косарев.
В 2000 году вышла первая в Российской Федерации монография 
«Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская 

практика» (авторы: академик РАМН, лауреат Государственной 
премии РФ, дважды лауреат Премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ, профессор Г.П. Котельников и доктор 
медицинских наук, профессор А.С. Шпигель), заложившая основы 
нового направления в науке и клинической фармакологии — доказательной медицины.
Впервые в Самарском государственном медицинском университете по инициативе ректора университета академика РАМН Г.П. Котельникова открыт научно-образовательный центр доказательной 
медицины, а также кафедра доказательной медицины и клинической 
фармакологии, ведущая преподавание доказательной медицины у 
студентов и клинической фармакологии на последипломном уровне 
(заведует кафедрой профессор А.С. Шпигель). В развитии фармакологической науки важна роль таких самарских ученых, как профессора А.В. Дубищев и В.С. Лотков.
Таким образом, в конце ХХ столетия в России была создана 
прочная база для дальнейшего развития клинической фармакологии, 
ее активного внедрения в практическую медицину.
Изменения, которые произошли в социально-экономическом 
устройстве нашей страны, переход на рыночные отношения ускорили переход от теоретических обоснований рационального применения лекарств к практическому воплощению этих идей. 5 мая 
1997 года министром здравоохранения Российской Федерации 
Т.Б. Дмитриевой был подписан Приказ № 131 «О введении специальности “клиническая фармакология”». Эту дату можно считать 
днем рождения специальности «врач — клинический фармаколог». 
В преамбуле данного приказа изложены основные мотивы введения 
новой специальности. Там, в частности, записано: 

«Вопросы рационального использования лекарственных средств и обеспечения целесообразности их закупок являются весьма актуальными для 
практического здравоохранения России.
Полипрагмазия, назначение плохо взаимодействующих лекарств, недостаточная информация врачей о более эффективных средствах, слабый 
внутриведомственный контроль, отсутствие связующего звена между лечащим врачом и провизором значительно снижают эффективность фармакотерапии.
Опыт зарубежных стран и отдельных лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации продемонстрировал целесообразность введения новой врачебной специальности и должности — «врач — клинический фармаколог». Введение в практическом здравоохранении специалистов, занимающихся клинической фармакологией, позволило улучшить 
проведение индивидуальной фармакотерапии, способствовало профилак

тике, своевременному выявлению и лечению побочных действий лекарств, 
обеспечило более целесообразное составление заявок на лекарственные 
препараты и осуществление контроля за правильностью их использования».
Таким образом, значимость клинической фармакологии в современной медицине определяется:
 
• значительным количеством ЛС на фармацевтическом рынке 
России; 
 
• большим количеством ЛС с недоказанной эффективностью и 
безопасностью; 
 
• неоднородностью популяции и значительной вариабельностью 
генетически детермированных ответов на введение лекарств; 
 
• избытком информации низкого качества о лекарственных препаратах; 
 
• отсутствием официальных систематизированных данных о клинической эффективности воспроизведенных лекарств; 
 
• постоянным обновлением ассортимента ЛС; 
 
• экономической затратностью лекарственной терапии.
Работа клинического фармаколога предполагает и создание определенных условий для успешной реализации его профессиональных 
обязанностей. Это обеспечение соответствующей правовой базы в 
лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) — издание приказов 
и распоряжений, определяющих круг прав и обязанностей специалиста, систему отношений врача — клинического фармаколога с 
другими специалистами ЛПУ; организационно-техническое и приборное оснащение кабинета, отделения, лаборатории; наличие компьютерной техники, доступ в Интернет. 
Учитывая, что назначение лекарственных средств согласно приказу Минздравсоцразвития РФ № 110 от 12 марта 2007 года «…осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания…», знание 
вопросов, связанных с конкретным заболеванием, является при назначении фармакотерапии основополагающим. Этот же приказ 
определяет порядок дозирования ЛС: «Разовые, суточные и курсовые 
дозы при назначении лекарственных средств определяются лечащим 
врачом исходя из возраста больного, тяжести и характера заболевания согласно стандартам медицинской помощи». В связи с этим 
роль клинического фармаколога как консультанта и эксперта обязывает его ориентироваться и в указанных вопросах.
Все вышеперечисленное подразумевает, что клинический фармаколог умеет использовать данные по фармакодинамике и фармакокинетике ЛС применительно к конкретному клиническому случаю. 

Кроме того, необходимо постоянно совершенствовать профессиональную подготовку врача — клинического фармаколога по вопросам клинической фармакологии и доказательной медицины, что 
связано с особенностями работы специалиста этого профиля. 
Лекарственная помощь населению является проблемой не только 
клинической, но и экономической. В экономической оценке фармакотерапии заинтересованы лица, отвечающие за формирование 
лекарственной политики в стране, регионе, конкретном ЛПУ. 
Оценка затратности лекарственной терапии важна для общества в 
целом и для конкретного пациента в частности. Принятое международным сообществом определение рационального использования 
лекарств: «…проведение фармакотерапии, адекватной клиническому 
состоянию пациента, в дозах, соответствующих его индивидуальным 
особенностям, в течение должного времени и по самой низкой стоимости» (Managing Drug Supply, 1997) — также предполагает экономическую оценку.
Экономическая направленность анализа предполагаемых схем 
лечения позволяет соотнести возможности государства и конкретных 
людей в оплате лекарств, при выборе конкретных препаратов при 
формировании формулярных списков, подготовке стандартов лечения.
Именно эти обстоятельства определили потребность в появлении 
и развитии фармакоэкономики. По определению Международного 
общества фармакоэкономических исследований (ISPOR, 1998), 

«фармакоэкономика — область исследования, оценивающая особенности 
людей, компаний и рынка касательно применения фармацевтической продукции, медицинских услуг, программ и анализирующая стоимость (затраты) и последствия, результаты этого применения».

В целях унификации подходов к проведению и использованию 
результатов клинико-экономических исследований приказом Минздрава РФ № 163 от 27 мая 2002 года был утвержден отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения». 
Одной из задач, которые должны решаться с учетом положений данного документа, является «обоснование выбора лекарственных 
средств и медицинских технологий для разработки нормативных документов, обеспечивающих их рациональное применение».
Еще одним направлением современной медицины и фармации, 
в котором активно используется методология клинической фармакологии, являются клинические исследования лекарственных средств. 
Работа в этой области требует от клинического фармаколога не 

только знаний и умений в области медицины, но и подготовки по 
юридическим и этическим вопросам.
Учитывая, что клинические испытания в последние годы имеют 
тенденцию к расширению и проводятся во многих ЛПУ, эти испытания должны проходить под контролем клинических фармакологов, 
что позволит обеспечить высокое качество их выполнения и повысить их безопасность для пациентов.
Значение клинической фармакологии трудно переоценить при 
работе по созданию стандартов диагностики и лечения заболеваний, 
при реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения.
Разделами клинической фармакологии являются фармакокинетика, фармакодинамика, фармакогенетика, фармакоэкономика, 
фармакоэпидемиология. Важное значение в клинической фармакологии и практической деятельности врача — клинического фармаколога имеют и вопросы клинических исследований ЛС, их этической экспертизы, вопросы доказательной медицины, вопросы 
создания и функционирования формулярной системы.
Бывший главный редактор одного из авторитетнейших изданий 
British Medical Journal (BMJ) Ричард Смит раскритиковал политику 
медицинских журналов в плане участия в рекламных кампаниях по 
продвижению тех или иных ЛС: «Для фармацевтической компании 
положительный отзыв или сообщение об успешных клинических 
испытаниях гораздо предпочтительнее, чем тысячи страниц рекламы, поэтому фирмы зачастую затрачивают миллионы долларов на 
перепечатку таких материалов в профильных журналах по всему 
миру. А журналы без колебаний печатают результаты проплаченных 
исследований, удобных для фирм-производителей. При этом подобные публикации достаточно редко приводят результаты, отражающие негативные стороны продукции тех или иных компаний» 
(www.Medlinks.ru). 
Несомненно, что сегодня в Российской Федерации выбор лекарственного препарата также часто связан с маркетинговой активностью фирм-производителей и не всегда является оптимальным с позиций клинической фармакологии и доказательной 
медицины.
Для увеличения прибыли фармацевтическими компаниями предпринимаются самые разнообразные попытки воздействовать на медицинское сообщество и пациентов. Фармкомпании активно работают с медицинскими ассоциациями, оказывают постоянное информационное давление на интернов, курсантов различных форм