Неотложная помощь на догоспитальном этапе

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ 
ЭТАПЕ

В.Г. ЛЫЧЕВ
И.Е. БАБУШКИН
А.В. АНДРИЕНКО
В.В. ДАВЫДОВ

Под редакцией 
заслуженного работника высшей школы РФ,
профессора В.Г. Лычева

Москва
ИНФРА-М
2020

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Рекомендовано Учебно-методическим советом ВО 
в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, 
обучающихся по направлению подготовки 31.05.01 «Лечебное дело»
(квалификация «врач общей практики»)

УДК 616-083.98(075.8)
ББК 51.1(2)2я73
 
Л88

Лычев В.Г.
Л88 
 
Неотложная помощь на догоспитальном этапе : учебное пособие / 
В.Г. Лычев, И.Е. Бабушкин, А.В. Андриенко, В.В. Давыдов ; под ред. 
проф. В.Г. Лычева. — Москва : ИНФРА-М, 2020. — 160 с. — (Высшее образование: Специалитет). — DOI 10.12737/textbook_5bff9434a0
77c5.72397133.

ISBN 978-5-16-016112-9 (print)
ISBN 978-5-16-107117-5 (online)

Учебное пособие посвящено неотложной терапии как самостоятельной области медицины. Описываются наиболее часто встречающиеся ургентные синдромы: острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, боль в грудной клетке, коматозные состояния, острые легочные 
и желудочно-кишечные кровотечения и др. Кратко приводятся данные о заболеваниях и патологических состояниях, вызывающих развитие того или иного синдрома, освещаются их клиника, этиология и патогенез, а также наиболее характерные 
изменения, выявляемые обычными лабораторными и инструментальными исследованиями. Основное внимание авторы пособия уделяют алгоритму действий врача по оказанию неотложной помощи с учетом современных стандартов.
Предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, клинических ординаторов и первичного звена здравоохранения.

УДК 616-083.98(075.8)
ББК 51.1(2)2я73

Р е ц е н з е н т ы:
Егоров В.М. — доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии 
и реаниматологии Уральского государственного медицинского университета;
Блохина С.И. — доктор медицинских наук, профессор, директор Детской клинической больницы восстановительного лечения (г. Екатеринбург)

ISBN 978-5-16-016112-9 (print)
ISBN 978-5-16-107117-5 (online)
© Лычев В.Г., Бабушкин И.Е., 
Андриенко А.В., Давыдов В.В., 2019

А в т о р ы:
Лычев В.Г. – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной терапии и эндокринологии Алтайского государственного медицинского 
университета Министерства здравоохранения РФ;
Бабушкин И.Е. – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой 
поликлинической терапии и медицинской реабилитологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ;
Андриенко А.В. – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой 
госпитальной терапии и эндокринологии Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ;
Давыдов В.В. – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение...............................................................................................................5

ГЛАВА 1. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ 
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
1.1. Лечение неотложных состояний при остром
повышении артериального давления............................................................. 6
1.2. Ухудшение течения гипертонической болезни....................................6
1.3. Гипертонические кризы.............................................................................7
1.4. Острая гипертоническая энцефалопатия...............................................17
1.5. Острое нарушение мозгового кровообращения..................................18
1.6. Нестабильная стенокардия......................................................................23
1.7. Острый инфаркт миокарда......................................................................24
1.8. Нарушения сердечного ритма при остром инфаркте миокарда . . . 33
1.9. Кардиогенный ш ок...................................................................................36
1.10. Кардиогенный отек легких....................................................................38
1.11. Аритмии сердца....................................................................................... 43
1.12. Тромбоэмболия легочной артерии.......................................................48

ГЛАВА 2. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
2.1. Нарушение центральной регуляции дыхания
(ОДН центрального генеза).............................................................................52
2.2. Нарушение активности дыхательных м ы ш ц......................................53
2.3. Нарушение целостности грудной стенки и (или) легкого.................54
2.4. Нарушение проходимости дыхательных путей..................................55
2.5. Снижение растяжимости легочной ткани............................................ 59
2.6. Коникотомия..............................................................................................61

ГЛАВА 3. ДЕГИДРАТАЦИЯ, ШОК, КРОВОПОТЕРЯ
3.1. Дегидратация ............................................................................................  63
3.2. Острая кровопотеря ...............................................................................  65
3.3. Геморрагический шок...............................................................................71
3.4. Септический (токсико-инфекционный) шок........................................72
3.5. ДВС-синдром..............................................................................................75

ГЛАВА 4. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ 
ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
4.1. Неотложные состояния при сахарном диабете (СД).........................79
4.2. Диабетический кетоацидоз и диабетическая
кетоацидотическая кома ...............................................................................  79
4.3. Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз)...............................................81
4.4. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние............................. 83
4.5. Гипогликемия и гипогликемическая кома ......................................... 84
4.6. Острая надпочечниковая недостаточность.......................................... 87

3

4.7. Гипофизарная (гиполитуитарная) кома.................................................88
4.8. Гиперпаратироидный (гиперкальциемический) криз.........................89
4.9. Гипопаратироидный (гипокальциемический) криз........................... 90
4.10. Феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм,
синдром Иценко-Кушинга...............................................................................91

ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ 
РЕАКЦИЯХ
5.1. Крапивница................................................................................................93
5.2. Отек Квинке................................................................................................93
5.3. Анафилактический ш ок.......................................................................... 95
5.4. Сывороточная болезнь.............................................................................97

ГЛАВА 6. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ УКУСАХ 
ЖИВОТНЫХ
6.1. Укусы ядовитых змей...............................................................................99
6.2. Укусы скорпионов................................................................................... 100
6.3. Ужаление ос и п ч ел ............................................................................... 101
6.4. Укусы собак и кошек .............................................................................102

ГЛАВА 7. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
7.1. Судорожный синдром.............................................................................105
7.2. Обморок.....................................................................................................107
7.3. Коллапс.....................................................................................................108
7.4. Отсутствие сознания...............................................................................109
7.5. Печеночная энцефалопатия.................................................................. 114

ГЛАВА 8. ОТРАВЛЕНИЯ И НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ 
СОСТОЯНИЯ. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИОННЫЕ 
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
8.1. Отравления................................................................................................ 116
8.2. Солнечный и тепловой удар.................................................................. 122
8.3. Почечная колика......................................................................................123
8.4. Поражение электрическим током........................................................125
8.5. Виды утопления......................................................................................126
8.6. Основные приемы интенсивной терапии и реанимации
на догоспитальном этапе .............................................................................126

ГЛАВА 9. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
9.1. Тестовый контроль................................................................................. 133
9.2. Ситуационные задачи.............................................................................139
9.3. Ответы на вопросы тестового контроля.............................................157
9.4. Ответы на ситуационные задачи..........................................................157

Литература.....................................................................................................158

4

ВВЕДЕНИЕ

Знание основ неотложной помощи и умение ее оказать на 
догоспитальном 
этапе 
является 
неотъемлемой 
частью 
профессиональных навыков врача любой специальности. Каждый 
врач может столкнуться с ситуацией, когда для спасения жизни и 
здоровья пациента потребуются немедленные действия. Для 
поддержания готовности 
к 
оказанию 
неотложной 
помощи 
необходимо постоянно пополнять знания и навыки в этой 
непростой области медицины.

Коллектив авторов попытался создать учебное пособие для 
студентов старших курсов лечебного факультета, врачей-интернов 
и клинических ординаторов, где в краткой и доступной форме 
изложены 
основы 
оказания 
неотложной 
помощи 
на 
догоспитальном этапе. Цель пособия -  сформировать алгоритм 
действий у молодых специалистов при оказании помощи пациенту 
в критическом состоянии вне стационара.

Данное учебное пособие предполагает, что читатель владеет 
основами патофизиологии, фармакологии и других базовых 
дисциплин, а так же обладает 
знаниями вопросов этиологии, 
патогенеза, 
клиники, 
диагностики 
и 
лечения 
основных 
нозологических форм.

5

ГЛАВА 1

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ 
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1.1. Лечение неотложных состояний при остром повышении 
артериального давления

Ухудшение 
самочувствия, 
связанное 
с 
повышением 
артериального давления (АД) — является самой частой причиной 
для обращения за неотложной медицинской помощью.

При этом состояние больных и ближайший прогноз могут 
варьировать (от удовлетворительного до крайне тяжёлого, от 
благоприятного до непосредственной угрозы для жизни).

Диагностика:
Диагностировать факт повышения АД по сравнению с его 
привычными 
«рабочими» 
значениями, 
оценить 
клиническую 
ситуацию в целом.

Учесть остроту и выраженность повышения АД, степень и особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов- 
мишеней, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний и 
осложнений.

Важно различать следующие клинические ситуации:

-  
ухудшение течения артериальной гипертензии, не доходящее
до гипертонического криза;

-  
неосложнённые гипертонические кризы;

-  
осложнённые гипертонические кризы;

-  
острые артериальные гипертензии при заболеваниях
(состояниях), непосредственно угрожающих жизни.
Большинство обращений за неотложной помощью связано с

повышением АД, не доходящим до гипертонического криза. 
Условно такие клинические ситуации трактуются как ухудшение 
течения гипертонической болезни (ГБ).
1.2. Ухудшение течения гипертонической болезни

Клиника
Ухудшение течения ГБ проявляется головной болью, 
лёгкими расстройствами зрения (пелена, мушки), парестезиями, 
тошнотой.

Декомпенсация течения ГБ может развиваться быстро (при 
эмоциональном, физическом напряжении) или постепенно (при 
изменении 
погодных 
условий, 
прекращении 
гипотензивной 
терапии, после чрезмерного употребления алкоголя и пр.).

6

В отличие от гипертонических кризов, ухудшение течения ГБ 
не сопровождается очаговой или развёрнутой общемозговой 
неврологической симптоматикой, не угрожает жизни и может пройти 
спонтанно.
1.3. Гипертонические кризы

Гипертонический криз (ГК) — это острое значительное 
повышение 
артериального 
давления 
(АД) 
от 
обычно

существующего у каждого конкретного лица его уровня, 
независимо от того, нормотоник этот пациент ши имеет 
артериальную 
гипертонию. 
Гипертонический 
криз 
сопровождается 
нарушением 
функции 
органов-мишеней 
и 
вегетативной нервной системы.

Гипертонический 
криз, 
как 
проявление 
артериальной 
гипертензии, встречается в практике догоспитального этапа 
медицинской помощи не реже, чем в 5% от числа всех сердечнососудистых 
заболеваний. 
Гипертонический 
криз 
является

неотложным состоянием и требует экстренного вмешательства с 
целью предупреждения осложнений и необратимых изменений в 
органах.

Гипертонический криз возникает у больных с эссенциальной 
или симптоматической артериальной гипертензией, но он может 
наблюдаться и у здоровых людей под влиянием ряда факторов 
(употребления алкоголя, психо-эмоциональной нагрузки и др.).

Клинически ГК характеризуется появлением симптомов, 
характерных для нарушения функции вегетативной нервной 
системы и органов-мишеней:

-сердца,
-головного мозга,
-почек.
Выраженность 
симптоматики 
зависит 
от 
степени 
повышения АД, глубины поражения этих органов, также как и 
реакции вегетативной нервной системы.

В формировании ГК важную роль играет соотношение 
общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и 
величины сердечного выброса (СВ). Повышение ОПСС является 
следствием увеличения тонуса аргериол за счет вегетативных 
влияний и задержки натрия, а прирост СВ, обеспечивается 
учащением частоты сердечных сокращений и увеличением объема 
циркулирующей крови, происходящих в результате воздействия 
нейрогуморальных факторов.

7

В большинстве случаев ГК развивается при САД > 180 
мм рт.ст. и/или ДАД > 120 мм рт.ст., однако возможно развитие 
этого неотложного состояния и при менее выраженном 
повышении АД.
Классификация

Предлагаемая 
ниже классификация ГК представляется 
наиболее удобной с точки зрения догоспитального этапа, т.к. она 
позволяет 
врачу 
дифференцировано 
подойти 
к 
выбору 
патогенетически обоснованной лечебной тактики. Критериями при 
создании этой классификации были такие показатели, как ОПСС и 
СВ. По этой классификации различают два типа гипертонического 
криза:

А. Гиперкинетический криз (криз 1-го тина).
Криз 
формируется 
в 
результате 
преимущественного 
повышения сердечного выброса, тогда как периферическое 
сосудистое сопротивление остается неизменным или повышается 
незначительно. Отмечается выраженный подъем систолического 
АД; уровень диастолического АД не меняется или меняется мало. 
Возникает г иперкинетический криз чаще всего на ранних стадиях 
заболевания.

Клиника:
-характеризуется быстрым развитием;
-сопровождается тахикардией;
-«бурная» вегетативная симптоматика: пятнистая гиперемиея 
кожных 
покровов, 
потливостью, 
сердцебиением, 
иногда — 
полиурией;

-длительность криза 1-го типа обычно не превышает 2-4 
часов.

Б. Гипокинетический криз (криз 2-го типа). Артериальное 
давление повышается вследствие высокого ОПСС на фоне той или 
иной степени снижения СВ. При этом наблюдается повышение как 
систолического, так и диастолического АД, зачастую прирост 
диастолического АД преобладает. Развитие 2-го типа криза 
характерно для больных с исходно более высокими цифрами АД, 
на поздних стадиях заболевания, когда происходит поражение 
органов-мишеней.

Клиника:
-медленное развитие;
-для больных характерна адинамия;
-бледность кожных покровов;

8

-преобладание мозговых и сердечных симптомов;
-длительное (до нескольких суток) и тяжелое течение.
Необходимо различать неосложненное и осложненное 
течение гипертонических кризов.

К неосложненным гипертоническим кризам следует 
относить кризы, протекающие с минимальной субъективной и 
объективной симптоматикой на фоне имеющегося существенного 
повышения артериального давления.

Наиболее частыми осложнениями ГК являются:

-острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, 
отек легких);
-острый коронарный синдром;
-острый инфаркт миокарда;
-расслаивающаяся аневризма аорты;
-энцефалопатия;
-транзиторная ишемия мозга;
-инсульт;
-фибриноидный некроз стенок почечных сосудов и острая 
почечная недостаточность.

Способы 
терапии 
перечисленных 
осложнений 
будут 
представлены 
в 
соответствующих 
разделах 
методических 
рекомендаций.

Лечение неосложненного гипертонического криза
Непосредственной 
задачей 
при 
лечении

гипертонического 
криза 
является 
относительно 
быстрое 
снижение уровня артериального давления примерно на 25% от 
имеющегося.

Более 
значительное 
быстрое 
снижение 
АД 
может 
способствовать ухудшению кровотока в жизненно важных 
органах и нарастанию симптоматики.

Выбор препарата (или комплекса лекарственных средств), 
путь введения, предполагаемая скорость и величина снижения АД 
напрямую зависят от типа гипертонического криза и наличия 
осложнений.

Госпитализация обязательна для больных с любым видом 
осложненного течения криза, 
недостаточной эффективности 
лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, а также при 
впервые возникшем кризе, с улицы и из общественных мест.

Правильность диагноза во многом определяется тщательным 
опросом пациента. При этом помимо подробного изучения жалоб

9

на момент осмотра, и получения сведений о сопутствующих и 
перенесенных сердечно-сосудистых заболеваниях, сосудистых 
поражениях головного мозга, заболеваниях почек, сахарном 
диабете, необходимо получить ответы на следующие вопросы: 
Есть ли в анамнезе артериальная гипертензия, 
давность 
заболевания?
Каковы привычные и максимальные цифры АД?
Какую регулярную антигипертензивную терапию получает?
Что обычно ощущает больной при значительном повышении АД? 
Длительность настоящего приступа?
Принимал ли пациент какие-либо препараты до прибытия 
бригады?
Не допустил ли пациент прекращения приема гипотензивных 
средств, и какие препараты были отменены?

При наличии кардиалгии, нарушения сердечного ритма 
или 
одышки 
особое 
значение 
приобретает 
электрокардиографическое исследование. Изменения конечной 
части желудочкового комплекса (депрессия или элеваиия сегмента 
“ST”, формирование симметричного отрицательного зубца “Т”) 
достоверно 
отражают 
формирование 
острого 
коронарного 
синдрома или инфаркта миокарда.

Основные 
признаки 
неосложненного 
гипертонического 
криза и принципы дифференцированной терапии в зависимости от 
гемодинамического типа приведены на рис. 1.

Купирование 
ГК 
как 
гиперкинетического, 
так 
и 
гипокинетического типа следует начинать с сублингвального 
назначения антагонистов кальция кратковременного действия (к 
примеру, нифедипина, коринфара) в дозе 10-30 мг. 
При таком 
приеме препарат быстро всасывается и при снижении АД через 15- 
30 минут можно с большой долей достоверности прогнозировать 
купирование криза. Снижение АД достигается в результате 
расслабляющего 
влияния 
этого 
антагониста 
кальция 
на 
сосудистую стенку.

Противопоказаниями к применению этих препаратов 
являются выраженная тахикардия, тяжелый аортальный 
стеноз, декомпенсация кровообращения.

10

I

Рис.1. Дифференцированная терапия в зависимости от типа криза.

11

Столь же эффективны , при приеме под язык ингибиторы 
АПФ, например, Капгоприл в дозе 25-50 мг, однако он не имеет 
преимуществ перед Нифедипином. Данный препарат подавляет 
превращение ангиотензина I в ангиотензин II, препятствуя тем 
самым вазоконстрикции. Действие препарата наступает через 10 
минут 
и 
продолжается 
до 
5 
часов. 
У 
пациентов, 
не 
принимающих ингибиторов АПФ, у пожилых пациентов, на 
фоне сердечной недостаточности или гиповолемии при первом 
назначении каптоприла возможно чрезмерное снижение АД 
(эффект «первой дозы»).

Следует 
иметь 
в 
виду, 
что 
ингибиторы 
АПФ 
противопоказаны при выраженной почечной недостаточности, 
беременности и в период лактации.

В случае недостаточной эффективности от сублингвальной 
терапии названными препаратами назначается дополнительное 
лечение.

При 
гипертоническом 
кризе 
1-го 
типа 
преобладает 
стимуляция 
Р-адренергических 
рецепторов, 
клинически 
проявляющихся увеличением числа сердечных сокращений, в 
связи с чем, целесообразно использование внутривенной инфузии 
блокаторов Р-адренергических рецепторов (Обзидан), к примеру, 
медленное внутривенное введение Обзидана в дозе 2-5 мг. 
Введение 
Обзидана 
должно 
сопровождаться 
обязательным 
контролем над уровнем АД и ритмом сердца.

Альтернативой 
Обзидану 
является 
Проксодолол 
— 
Р- 
адреноблокатор, обладающий также выраженным а-адренолитическим 
эффектом, вследствие чего происходит расслабление тонуса 
сосудов и снижение общего 
периферического 
сосудистого 
сопротивления. Это свойство препарата позволяет применять его и 
при кризах гипокинетического типа. Проксодолол вводится 
внутривенно в дозе 2 мл в 10 мл изотонического раствора в 
течение 1-2 минут. При отсутствии эффекта через каждые 10 
минут, возможно, дробное дополнительное введение препарата 
(всего до 
10 
мл). 
Проксодолол, 
также 
как 
и 
Обзидан, 
противопоказан 
при 
брадикардии, 
нарушении

атриовентрикулярной 
проводимости, 
выраженной 
сердечной 
недостато чности.

При выраженном возбуждении пациента, чувстве страха, а 
также при «судорожной готовности» необходимо внутривенное

12