Земский врач, 2017, № альманах

Земский Врач

АЛЬМАНАХ/2017

Журнал для врача

журнал "Земский Врач" Альманах-2017

СОДЕРЖАНИЕ

ОБЗОР

Клинико-функциональные особенности синдрома сочетания бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких / 
Clinical and funconal features syndrome combinaon of asthma and chronic obstrucve pulmonary disease ................................................. 6
С.В. Фалетрова, Л.В. Коршунова, Э.С. Бельских, Ю.Б. Урясьева / S.V. Faletrova, L.V. Korshunova, E.S. Belskikh, Y.B. Uryaseva

В ПОМОЩЬ СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ

Немедикаментозная терапия больных бронхиальной астмой с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы 
(гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца) на госпитальном этапе / Non-medical treatment in paents 
with bronchial asthma with concomitant cardio-vescular diseases ..................................................................................................................... 12
О.М. Урясьев, И.А. Исаева, Ю.Ю. Бяловский / O.M. Uryasev, I.А. Isaeva, Y.Y. Baylovskiy
Бронхиальная астма: от Гиппократа до наших дней / Bronchial asthma: from Hippocrates to the present day ........................................... 17
О.М. Урясьев, Л.В. Коршунова, С.А. Куликов, О.В. Волкова / O.M. Uryasev, L.V. Korshunova, S.A. Kulikov, O.V. Volkova
Спирометрия в клинической практике / Spirometry in clinical pracce ........................................................................................................... 21
Ю.А. Панфилов, В.А. Луняков / Y.A. Panfi lov, V.A. Lunyakova

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность сопутствующей патологии и анализ медикаментозной терапии при бронхообструктивном синдроме / 
Prevalence of concomitant pathology and analysis of drug therapy in paents with bronchoobstrucve syndrome ........................................ 27
И.Н. Никитина, Л.В. Твердова / I.N. Nikina, L.V. Tverdova
Характер влияния туберкулеза и гепатита на некоторые гематологические показатели / Character of infl uence of tuberculosis 
and hepas on some hematological indicators .................................................................................................................................................. 31
Д.Н. Оськин, А.Н. Варнавский / D.N. Oskin, A.N. Varnavsky
Изменение показателей окислительного стресса при моделировании дефицита синтеза оксида азота (II) в митохондриях ткани 
легких у крыс / The changes in indices of oxidave stress in the simulaon of defi ciency of nitric oxide synthesis in the mitochondria
of lung ssue of rats .............................................................................................................................................................................................. 34
Д.В. Медведев, В.И. Звягина, О.М. Урясьев, Э.С. Бельских, С.В. Фалетрова / D.V. Medvedev, V.I. Zvyagina, O.M. Uryasev, E.S. Belskikh, 
S.V. Faletrova
Остеопороз и ревматоидный артрит (по результатам программы «Остеоскрининг России») / Osteoporosis and rheumatoid arthris 
(based on the results of “Osteoscreening оf Russia” program) ............................................................................................................................ 38
О.М. Урясьев, Н.К. Заигрова, Ю.В. Петров, Ю.Ю. Бяловский / O.M. Uryasev, N.K. Zaigrova, Yu.V. Petrov, Y.Y. Baylovskiy
Опыт применения инфракрасной термографии в обследовании больных остеоартрозом коленных суставов, коморбидных 
по метаболическому синдрому / Experience in the applicaon of infrared thermography in the study of paents with osteoarthris 
of the knee joints of the comorbid by metabolic syndrome .................................................................................................................................. 41
О.М. Урясьев, Д.Ю. Горбунова, А.А. Пыко, О.Л. Кирюхин, С.В. Шикина, Т.А. Куоса / O.M. Uryasev, D.Yu. Gorbunova, A.A. Pyko, 
O.L. Kiryukhin, S.V. Shikina, T.A. Kuos
Закономерности формирования биотопов иксодовых клещей и риск-ориентированный мониторинг клещевых болезней 
на урбанизированных территориях / Paerns formaon of hard cks biotopes and risk-based monitoring of ck-borne diseases
for urban areas ...................................................................................................................................................................................................... 45
В.В. Белименко, П.И. Христиановский, Е.В. Новосад / V.V. Belimenko, P.I. Chrisanovsky, E.V. Novosad

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Туберкулез и бронхиальная астма как осложнения силикоза / Tuberculosis and bronchial asthma as complicaons of silicosis 
in clinical pracce................................................................................................................................................................................................... 51
В.А. Луняков, Е.Г. Чунтыжева, О.М. Урясьев, А.В. Шаханов / Y.G. Chuntyzheva, V.A. Lunyakov, O.M. Uryasev, A.V. Shahanov
Синдром Каплана как редкое осложнение силикоза / Caplan's syndrome as a rare complicaon of silicosis in clinical pracce ................ 56
Е.Г. Чунтыжева, В.А. Луняков, Л.В. Твердова, Ю.А. Панфилов / E.G. Chuntyzheva, V.A. Lunyakov, L.V. Tverdova, Yu.A. Panfi lov
Ревматоидоподобный артрит у больной первичным миелофиброзом / Rheumatoid-like arthris in a paent with 
primary myelofi brosis ............................................................................................................................................................................................ 60
О.М. Урясьев, О.Ю. Лазарева, Е.А. Долженкова, Н.К. Заигрова / O.M. Uryasev, O.Yu. Lazareva, E.A. Dolzhenkova, N.K. Zaigrova

ХИРУРГИЯ

Проблема раневых осложнений в хирургии инцизионных вентральных грыж / The problem of wound complicaons 
in postoperave ventral hernias treatment........................................................................................................................................................... 63
С.Н. Трушин, А.Н. Романов, А.В. Поляков / S.N. Trushin, A.N. Romanov, A.V. Poliakov

журнал "Земский Врач" Альманах-2017

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Председатель
Денисов И.Н. – академик РАМН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Агафонов Б.В. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заслуженный врач РФ, Москва
Байда А.П. – главный внештатный специалист по ОВП Ставропольского края, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ФПО СтГМА, Ставрополь
Бессонова В.И. – врач-невролог высшей категории, Липецк
Бритов А.Н. – профессор ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий», профессор кафедры кардиологии ГОУ ВПО РГМУ, Москва
Гаджиев Р.С. – профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала
Гармаш В.Я. – заслуженный деятель науки РФ, профессор, ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Горбань В.В. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППС «Скорая помощь» КубГМУ, Краснодар
Джумагазиев А.А. – профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины АсГМА, Астрахань
Жулина Н.И. – профессор, зав. кафедрой геронтологии и ОВП, декан ФПКВ НижГМА, Нижний Новгород
Захарова Т.Г. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 
Красноярск
Колбасников С.В. – профессор, главный терапевт и главный внештатный специалист по ОВП Тверской обл., зав. кафедрой семейной медицины факультета 
последипломного образования ФПДО, ПК и ППС ТвГМА, Тверь
Кудашов Н.И. – профессор ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва
Кузнецова О.Ю. – профессор, зав. кафедрой семейной медицины СПбМАПО, Санкт-Петербург
Куликов О.А. – главный внештатный специалист – эксперт по ОВП Ярославской обл., зав. курсом ОВП ФПО ЯГМА, Ярославль
Лаптева Г.Ф. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП (семейной медицины) НовГМА, Новосибирск
Лисицин Ю.П. – академик РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава, Москва
Мамедов А.А. – профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ведущий научный сотрудник 
НЦЗД РАМН, Москва
Ромодановский П.О. – профессор, зав. кафедрой судебной медицины и медицинского права МГМСУ, Москва
Розинова Н.Н. – профессор, главный научный сотрудник НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, Москва
Салихов М.С. – профессор Международной Эко-энергетической Академии, врач высшей категории, зав. кафедрой семейной медицины Азербайджанского 
медицинского университета, Баку
Селькова Е.П. – профессор, главный эпидемиолог Центрального федерального округа РФ, зам. директора Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии 
им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва
Семиголовский Н.Ю. – профессор, зав. отделением кардиореанимации Центральной МСЧ № 122, Санкт-Петербург
Сигитова О.Н. – профессор, зав. кафедрой ОВП КазГМУ, Казань
Урясьев О.М. – профессор, зав. кафедрой факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, 
профессиональных болезней и военно-полевой терапии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова, Рязань
Черниенко Е.И. – заслуженный врач РФ, зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Шевцова Н.Н. – главный специалист по ОВП Московской обл., доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Председатель
Кузнецов В.И. – профессор, зав. кафедрой ОВП РУДН, заслуженный врач РФ, Москва

Горшунова Н.К. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) КурГМУ, Курск
Громова О.А. – профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ИвГМА, научный консультант Института микроэлементов ЮНЕСКО, Иваново/Москва
Добровольская Н.Е. – доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, Москва
Елисеева Е.В. – профессор, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС ВлГМУ, Владивосток
Загромова Т.А. – главный внештатный специалист по ОВП, доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ФПК и ППС СибГМУ, Томск
Заугольникова Т.В. – доцент кафедры семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Нестеров Ю.И. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП КемГМА, Кемерово
Палеев Н.Р. – академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии СССР, зав. кафедрой терапии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
Попов В.В. – профессор, директор института семейной медицины, зав. кафедрой семейной медицины и внутренних болезней с курсом пропедевтики внутренних 
болезней ФПК и ППС СевГМУ, Архангельск
Шапорова Н.Л. – профессор, главный внештатный специалист по ОВП Ленинградской обл., зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) СПбГМУ им. И.П. Павлова, 
Санкт-Петербург

Информационные партнёры

Ассоциация врачей общей практики
(семейных врачей) Российской Федерации
Московский областной научноисследовательский клинический институт
им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
Московский НИИ педиатрии
и детской хирургии Росмедтехнологий
Кафедра общей врачебной практики РУДН
Кафедра факультетской терапии Рязанского
государственного медицинского университета 
имени академика И.П. Павлова

журнал 
«Земский Врач»

http://logospress.ru

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС 77-33230

Журнал включён в РИНЦ

Издательство «Логос Пресс»

Адрес: 127018, Москва, ул. 2-я Ямская, д. 2

e-mail: info@logospress.ru

Тел.: +7 (495) 689-85-16, +7 (495) 220-48-16

Редакция журнала 
Гейне М.В.
Шугурова И.М., к.б.н.
Стуров Н.В., к.м.н.
Богданова Г.В.

Лебедева Е.В.
Курукина Е.И.

директор ИД 
главный редактор 
зам. гл. редактора
выпускающий редактор
руководитель
отдела маркетинга
дизайн, верстка

Перепечатка материалов возможна только по письменному согласованию с редакцией.

Согласно рекомендациям Роскомнадзора выпуск и распространение издания допускается без размещения знака информационной продукции.

Дорогие читатели!

Текущий выпуск журнала посвящен трудам сотрудников кафедры факультетской терапии 
Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Кафедра факультетской терапии — крупнейшая кафедра Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (ректор — профессор Р.Е. Калинин). 
На кафедре ежегодно обучаются более 2000 студентов лечебного, педиатрического и медикопрофилактического факультетов, более 30 ординаторов, а также проходят усовершенствование 
врачи — пульмонологи, эндокринологи, профпатологи, ревматологи, кардиологи, клинические 
фармакологи. В целях повышения доступности дополнительного профессионального образования 
используются дистанционные образовательные технологии.
На кафедре трудятся 30 преподавателей, из которых 3 профессора и 8 доцентов, один заслуженный деятель науки Российской Федерации. Кафедра располагает хорошо оснащенной материальной базой, научным оборудованием, собственной библиотекой, является мощным учебным, 
научным и лечебным центром. Кафедра активно сотрудничает с практическим здравоохранением. 
К учебному процессу привлекаются заведующие отделениями и опытные врачи клинических баз. 
Проводятся совместные ежегодные научно-практические конференции «Сочетанная патология 
в клинической практике», «Пульмонология: вчера, сегодня, завтра», ежемесячные клинические 
конференции по актуальным вопросам терапии. Кафедра издает газету для молодых специалистов 
«Школа клинициста», методические рекомендации для пациентов по различным нозологиям. 
Сотрудники активно участвуют в международных и российских конгрессах, съездах и других 
научных форумах. Научный потенциал коллектива постоянно растет.
Научными направлениями, развиваемыми кафедрой, является изучение вопросов диагностики, лечения и профилактики сочетанной патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем, 
а также лабораторная и инструментальная диагностика, оптимизация лечения при коморбидных 
состояниях. Статьи сотрудников кафедры, опубликованные в журнале, посвящены актуальным 
и современным вопросам патологии внутренних болезней и представляют интерес как для практикующих врачей, так и для научных сотрудников.

Олег Михайлович Урясьев,
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, 
ФГБОУ ВО РязГМУ имени академика И.П. Павлова

журнал "Земский Врач" Альманах-2017

Клинико-функциональные 
особенности синдрома сочетания 
бронхиальной астмы и хронической 
обструктивной болезни легких

С.В. Фалетрова1, Л.В. Коршунова1, Э.С. Бельских1, Ю.Б. Урясьева2

1 ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань
2 ГБУЗ РО «Областная клиническая больница», Рязань

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются самыми распространенными обструктивными заболеваниями респираторной системы. У 10–20 % больных присутствуют 
признаки и ХОБЛ и астмы. В ряде случаев трудно провести границу между этими заболеваниями, что вызывает трудности при постановке диагноза, и, как следствие, имеет место гипо- и гипердиагностика. Стратегии лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ имеют существенные различия, поэтому важно иметь четкие 
диагностические критерии для выделения фенотипа БА + ХОБЛ. 
Ключевые слова: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, синдром перекреста БА-ХОБЛ, эозинофильное воспаление, нейтрофильное воспаление.

Clinical and functional features syndrome combination 
of asthma and chronic obstructive pulmonary disease

S.V. Faletrova, L.V. Korshunova, E.S. Belskikh, Y.B. Uryaseva

Bronchial asthma (BA) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are the most widespread 
obstructive diseases of the respiratory system. In 10–20 % of patient there is clinical signs of COPD and 
BA. Despite on clear diagnostics criterias it’s too difficult to differentiate these diseases in some cases to make 
a correct diagnosis. But treatment strategies of BA and COPD have significant differences; therefore, it is 
important to have a clear diagnostic criterion for the selection of the phenotype BA + COPD. 
Key words: bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease, BA-COPD chiasm syndrome, 
eosinophilic inflammation, neutrophilic inflammation.

В клинической практике залогом эффективного лечения 
всегда являлся общепатологический подход к оценке развития и течения содружественных заболеваний у одного 
больного. При коморбидности имеет место взаимоотягощение сочетанной патологии, что затрудняет подбор базисной 
терапии, ухудшает прогноз. 
Одним из вариантов коморбидности является сочетание 
хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и 
бронхиальной астмы (БА). Высокая распространенность 

совместного течения данных заболеваний в общей популяции объясняет важность изучения особенностей патогенеза, 
клинической картины данного сочетания.
По данным ВОЗ, в мире ХОБЛ страдают 230 млн 
человек, из них 11,8 % мужчин и 8,55 % женщин старше 
40 лет [33]. Ежегодно от ХОБЛ умирают 200–300 человек в Европе и 2,74 млн населения в мире [9]. По результатам «Исследования глобального ущерба от заболеваний», данная нозология к 2020 г. выйдет на 3-е место, 

журнал "Земский Врач" Альманах-2017

ОБЗОР

а к 2030 г. — на 4-е место среди причин смерти (в 1990 г. 
ХОБЛ занимала 6-е место в структуре смертности) [35]. 
В мире около 300 млн человек страдают БА, т.е. каждый 20-й житель планеты. Распространенность этого заболевания в разных странах мира колеблется от 1 до 18 %
[10, 26]. По данным ВОЗ, летальность от астмы составляет 
250 тыс. человек в год. Исходя из результатов аналитико-прогностических исследований, не исключается, что 
к 2025 г. бронхиальная астма разовьется дополнительно 
у 100–150 млн человек [16]. В России отмечена устойчивая тенденция к росту числа больных, страдающих данной 
патологией, нуждающихся в оказании неотложной помощи.
ХОБЛ и БА имеют четкие диагностические критерии, 
но в ряде случаев трудно провести границу между этими 
заболеваниями [23, 32]. В 2014 г. впервые выделен новый 
фенотип — синдром перекреста БА-ХОБЛ, что позволило 
расширить представления об обструктивной патологии 
легких. 
Часто тяжелую астму, характеризующуюся не полностью 
обратимой обструкцией, структурными изменениями бронхолегочной системы, низкой эффективностью стероидных 
препаратов, при наличии в анамнезе длительного стажа 
курения, воздействия других факторов риска расценивают 
как ХОБЛ [3, 8, 10, 11, 16, 17, 29, 40].
В 2001 г. создана программа глобальной стратегии 
диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ. Данный 
документ неоднократно пересматривался [19]. Помимо 
эмфизематозного и бронхитического фенотипов выделено 
множество иных форм этого заболевания, отличающихся 
выраженностью и характером воспаления, наличием сопутствующих заболеваний, ответом на терапию, вариабельностью бронхиальной обструкции [30]. У 20–30 % 
больных ХОБЛ присутствует эозинофилия мокроты, 
хороший ответ на терапию глюкокортикостероидами, улучшение ОФВ1 на фоне лечения [19, 27]. По результатам 
исследования Evaluation of COPD Longitudinlly to Identifiy 
Predicyive Surrogate Endpoint (ECLIPSE) у 50 % пациентов
ХОБЛ ежегодное снижение объема форсированного 
выдоха за первую секунду (ОФВ1) не отличается от возрастной нормы. В таких случаях нередко ставится диагноз 
«бронхиальная астма» [22, 42, 43]. ХОБЛ и БА присущи 
разные фенотипы, но по мере увеличения длительности 
заболевания происходит их модификация. Фенотипизация 
в медицине — это оптимизация диагностики, лечения и 
профилактики [18].
В 2014 г. выделен фенотип сочетания БА и ХОБЛ, 
определено наличие ряда общих черт при различных механизмах развития данных заболеваний [9]. Это дало врачам 
возможность избегать как гипер-, так и гиподиагностики 
БА и ХОБЛ. 
Морфологической основой этих заболеваний является 
хроническое воспаление в бронхиальном дереве, нарушаю
щее целостность эпителиального пласта, обусловливающее 
запуск бронхоконстрикторных реакций, приводящее к необратимой бронхиальной обструкции, присущей как тяжелой 
БА, так и ХОБЛ [15, 29]. Но характер воспаления при 
БА и ХОБЛ имеет принципиальные различия.
При бронхиальной астме воспалительный процесс 
охватывает все дыхательные пути, но физиологические последствия особенно ярко проявляются в бронхах среднего 
калибра, без распространения на интерстициальную ткань 
и паренхиму легких. Воспаление характеризуется аллергическим, Th2-обусловленным фенотипом, т.е. инфильтрацией эозинофилами и Т-хелперами 2-го типа. У курящих 
пациентов, у пожилых больных, при тяжелой БА возможна 
нейтрофильная инфильтрация стенок бронхов (не связанный 
с Th2 фенотип). Ограничение проходимости дыхательных 
путей обратимо полностью или не полностью [10, 27].
При ХОБЛ воспаление локализовано в мелких дыхательных путях, распространяется на интерстициальную 
ткань и паренхиму легких, приводя к деструкции эластического каркаса стенок альвеол и формированию эмфиземы легких. Наблюдается аккумуляция нейтрофилов, 
цитотоксических СD8+ Т-клеток и макрофагов [2, 6, 27]. 
У некоторых пациентов с ХОБЛ возможен смешанный 
характер воспаления с повышением уровня эозинофилов [9]. 
Ограничение проходимости дыхательных путей обратимо не 
полностью или необратимо.
У больных БА и ХОБЛ есть общие факторы риска:
I. Внутренние:
1. Генетически детерминированная бронхиальная гиперреактивность имеет место как при БА, так и при ХОБЛ и 
является независимым фактором риска развития ХОБЛ и 
без клинически диагностированной БА.
2. Нарушение роста и развития плода во время беременности.
II. Внешние:
1. Ингаляционные воздействия: табачный дым, профессиональные вредности, загрязнение воздуха внутри и 
снаружи помещений, атмосферные поллютанты.
2. Инфекции [9, 10, 14, 31].
Особое внимание следует уделить воздействию табачного дыма. Среди лиц с неконтролируемой БА высока доля активных курильщиков. У курящего астматика 
ХОБЛ развивается чаще, чем у некурящих пациентов [39]. 
У курящих больных БА и у пациентов с сочетанием БА и 
ХОБЛ имеет место выраженное воспаление в МДП, что 
приводит к структурным изменения в паренхиме, гиперинфляции [7, 17].
Кроме того, табачный дым является источником оксидантов. Оксидативный стресс вызывает необратимые 
повреждения структур паренхимы легких, приводит к гиперинфляции, нарушает местный иммунный ответ. Эти механизмы составляют основу развития ХОБЛ и способствуют 

журнал "Земский Врач" Альманах-2017

формированию необратимого компонента обструкции при 
астме [14, 28, 36].
Сочетание БА и ХОБЛ чаще всего происходит при 
суммации нескольких факторов риска [31].
Установлено, что в среднем у 10–20 % больных присутствуют признаки и ХОБЛ и БА. Для них характерны 
частые и тяжелые обострения, низкое качество жизни, прогрессирующее снижение ОФВ1, не полностью обратимая 
обструкция, преимущественно нейтрофильное воспаление в 
слизистой оболочке бронхов, снижение эффективности глюкокортикостероидов, увеличение потребности в β2-агонистах 
по сравнению с пациентами с ХОБЛ без БА такого же 
возраста с аналогичной степенью бронхообструкции [16, 
28, 33, 39].
В связи с различиями в диагностических критериях БА 
и ХОБЛ, отсутствии золотого стандарта в дифференциальной диагностике, данные о распространенности сочетания 
этих двух заболеваний у одного пациента варьируют в 
широких пределах. По данным англоязычной литературы, 
изданной за период с 2000 по 2014 г., процент сочетания 
колеблется от 12,1 до 55,2 % среди пациентов с ХОБЛ и
13,3–61,0 % среди пациентов с БА [44]. Наличие признаков обеих нозологических форм вызывает трудности в 
диагностике и определении лечебной тактики.
Для более детального изучения особенностей течения 
сочетания ХОБЛ и БА разработаны рекомендации по 
ведению данной категории больных [39].
В 2014 г. обозначен новый термин — ACOS (asthmaCORD overlap syndrome — синдром перекреста астмаХОБЛ). Научными комитетами GINA и GOLD на 
основании обзора литературы и соглашения экспертов 
разработан документ «Диагностика заболеваний с хроническим ограничением воздушного потока: астма, ХОБЛ и 
синдрома перекреста БА и ХОБЛ (СПБАХ)», в котором 
дано определение СПБАХ, доступно сформулированы 
критерии диагностики БА, ХОБЛ и синдрома перекреста 
БА-ХОБЛ и отражены подходы к тактике ведения больных [4, 12].
СПБАХ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, рядом признаков, ассоциированных с астмой, и рядом признаков, ассоциированных 
с ХОБЛ [34].
Основные положения, касающиеся сочетания этих двух 
нозологий, представлены следующим образом:
— дифференциальная диагностика между БА и ХОБЛ 
трудна у пациентов пожилого и старческого возраста, у 
курильщиков;
— для СПБАХ характерны признаки БА и ХОБЛ;
— рекомендуется поэтапный подход к постановке диагноза;
— начальная диагностика СПБАХ может эффективно 
проводиться на уровне медицинских учреждений первичного 

звена, по показаниям возможно направление пациента на 
специализированные исследования;
— стартовая терапия выбирается с учетом преобладающих симптомов в сторону того или иного заболевания;
— предполагается дальнейшее исследование СПБАХ, 
определение новых подходов к лечению [4, 10, 34].
Поэтапный подход к диагностике СПБАХ выглядит 
следующим образом:
1) выявление пациентов с хроническим заболеванием 
дыхательных путей;
2) дифференциальная диагностика БА, ХОБЛ, 
СПБАХ;
3) спирометрическое подтверждение хронического 
ограничения воздушного потока;
4) стартовая терапия;
5) направление на специализированные исследования 
при наличии показаний [10, 34].
Главным критерием диагностики СПБАХ является 
наличие симптомов, характерных для обоих заболеваний:
— диагноз БА в анамнезе, аллергия и семейный анамнез 
БА и/или воздействие патогенных частиц;
— начинается заболевание в возрасте от 40 лет и старше;
— симптомы со стороны органов дыхания персистируют, 
вариабельность выраженная;
— ограничение воздушного потока не полностью обратимо, но вариабельно (после бронходилататоров ОФВ1/
ФЖЕЛ < 0,7);
— заболевание неуклонно прогрессирует, выраженность 
симптомов на фоне лечения уменьшается; 
— на рентгенограмме изменения, характерные для 
ХОБЛ.
Если 3 и более признаков свидетельствуют в пользу БА 
и ХОБЛ, то высока вероятность СПБАХ [4, 10, 24, 34].
Чаще ХОБЛ развивается на фоне БА. Это больные в 
возрасте старше 40 лет. В анамнезе у таких пациентов — 
длительное воздействие факторов риска: курение, профессиональные, бытовые вредности [19]. Заболевание 
при смешанном фенотипе протекает тяжелее, обострения 
чаще, чем при изолированных БА и ХОБЛ, снижается 
эффективность кортикостероидов, неуклонно прогрессирует 
дыхательная недостаточность [38].
Присоединение БА к ХОБЛ происходит реже. В данном случае появляются волнообразные симптомы, связанные 
с бронхиальной обструкцией, пароксизмальные ночные симптомы, повышается потребность в бронходилататорах [19].
Основные проявления этих заболеваний схожи, но выбор 
лекарственных препаратов следует осуществлять с учетом 
морфологических особенностей воспаления при каждом из 
них [6].
Если синдромальная диагностика позволяет заподозрить 
СПБАХ, то лечение должно проводиться в соответствии 
с рекомендациями по лечению БА [10, 34]. Базисными 

журнал "Земский Врач" Альманах-2017

ОБЗОР

препаратами для больных БА являются ИГКС в сочетании 
с β2-агонистами длительного действия. Применение бронхолитиков возможно только в комбинации с ИГКС, так 
как в виде монотерапии они будут маскировать прогрессирующее воспаление и приведут к неконтролируемому 
течению БА. Препаратами первой линии при ХОБЛ 
являются бронходилататоры или их комбинация с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Изолированно ИГКС не назначаются, так как воспаление 
при ХОБЛ рефрактерно к ГКС и использование их 
в комбинации с бронхолитиками показано только при 
стабильно тяжелом течении ХОБЛ с частыми обострениями [5, 9].
Важное место в терапии обоих заболеваний занимают 
ингаляционные бронходилататоры длительного действия — 
β2-агонисты (ДДБА) и длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХП) [20]. 
Решая вопрос о выборе бронхолитика, надо учитывать распределение рецепторов к данному лекарственному препарату в бронхиальном дереве. Плотность 
β2-адренорецепторов одинакова в крупных и малых 
дыхательных путях. М-холинорецепторы имеют высокую плотность в крупных дыхательных путях и низкую в 
малых. Следует отметить, что вагусная иннервация МДП 
отсутствует, но М-холинорецепторы локализуются на всем 
протяжении трахеобронхиального дерева и активируются 
экстранейрональным ацетилхолином. Этим объясняется 
бронходилатационный эффект АХП на уровне проксимальных и дистальных воздухоносных путей [41].
Применение комбинации β2-агониста и М-холинолитика 
имеет преимущества с точки зрения фармакодинамики и 
фармакокинетики. Бета-2-агонисты усиливают миорелаксацию, вызванную М-холиноблокаторами. Последние, 
в свою очередь, уменьшают бронхоконстрикторное действие ацетилхолина, усиливая эффект β2-агонистов [6]. 
Фиксированная комбинация ДДБА + ИГКС является 
рациональной в лечении БА, но контроль заболевания, 
особенно при тяжелой БА, достигается менее чем в половине случаев [12, 37]. В патогенезе БА немаловажную 
роль играют холинергические механизмы. Парасимпатический тонус повышается вследствие воздействия табачного 
дыма, воспаления, инфекций [21]. Кроме того, доказано, 
что полиморфизм β2-рецепторов может явиться причиной неэффективности терапии адреномиметиками [1, 13]. 
Добавление к терапии БА с нейтрофильным фенотипом воспаления холинолитика позволяет уменьшить выраженность 
бронхиальной обструкции.
Таким образом, рациональная стартовая терапия 
СПБАХ включает в себя препараты, воздействующие на 
патогенетические механизмы БА и ХОБЛ, и представляет 
собой сочетание ИГКС с комбинированной бронходилатационной терапией, включающей в себя ДДБА и ДДАХП 

[9, 5, 23, 34]. Определяя дозу препаратов, следует помнить: 
чем больше признаков БА, тем больше ИГКС, чем больше 
признаков ХОБЛ. тем меньше ИГКС [4, 34].
Разработка новых подходов к рациональной фармакотерапии и реабилитации данной категории больных позволит 
достигать контроля над заболеванием при меньших материальных затратах, значительно повысить качество жизни, 
снизить летальность, улучшить прогноз.

Литература

1. Авдеев С.Н. Эффективность и безопасность препарата Спирива респимат при ХОБЛ и бронхиальной астме // Эффективная фармакотерапия. 
Пульмонология и оториноларингология. — 2014. — 
№ 1. — С. 16–28. 
2. Астафьева Н.Г. и соавт. Фенотип бронхиальной 
астмы с ожирением: клинические особенности, диагностика, лечение // Астма и аллергия. — 2015. —
№ 1. — С. 1–8. 
3. Белевский А.С. Основные сведения об этиологии, 
патогенезе и лечении бронхиальной астмы // Астма 
и аллергия. — 2015. — № 1. — С. 15–18. 
4. Белевский А.С. Синдром перекреста бронхиальной 
астмы и хронической обструктивной болезни легких 
(по материалам совместного документа рабочих 
групп экспертов GINA и GOLD) // Практическая 
пульмонология. — 2014. — № 2. — С. 12–19. 
5. Белевский А.С., Княжеская Н.П. Сочетание хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы — лечебные возможности // Астма 
и аллергия. — 2014. — № 2. — С. 13–16. 
6. Бродская О.Н. Беродуал — универсальный 
препарат для лечения обострений бронхиальной 
астмы и ХОБЛ // Астма и аллергия. — 2014. — 
№ 4. — С. 21–23. 
7. Будневский А.В. и соавт. Возможности контроля 
над бронхиальной астмой: роль малых дыхательных 
путей // Пульмонология. — 2011. — № 2. —
С. 101–109. 
8. Визель А.А., Визель И.Ю. Бронхиальная астма 
и хроническая обструктивная болезнь легких: 
от общих синдромов к унификации лечения // 
Болезни органов дыхания. Приложение к журналу 
Consilium Medicum. — 2007. — № 1. — С. 38–41.
9. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни 
легких (GOLD), пересмотр 2014 г. / пер. с англ. / 
под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2014. — 92 с. 
10. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA), пересмотр 2015 г. / пер. 

журнал "Земский Врач" Альманах-2017

с англ. // под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2015. — 148 с. 
11. Дробик О.С., Битеева Д.В. Неконтролируемая 
бронхиальная астма — варианты решения проблемы // Астма и аллергия. — 2013. — № 4. — 
С. 11–18. 
12. Зыков К.А. и соавт. Новые подходы к лечению 
пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и 
ХОБЛ — фокус на пролонгированные 
М-холинолитики // Русский медицинский журнал. — 2014. — № 18. — С. 1836–1842. 
13. Иванов А.Ф., Черняк Б.А. Эффективность тиотропия бромида в лечении пациентов с бронхиальной 
астмой // Пульмонология. — 2014. — № 4. — 
С. 112–116. 
14. Княжеская Н.П. Терапия хронической обструктивной болезни легких: возможности индакатерола // Consillium medicum. — 2014. — № 16. — 
С. 13–17. 
15. Лобанова Е.Г. и соавт. Особенности регуляции 
иммунного ответа у пациентов с коморбидным течением хронической обструктивной болезни легких 
и бронхиальной астмы // Пульмонология. — 
2014. — № 6. — С. 5–10. 
16. Ненашева Н.М. Бронхиальная астма. — М.: Атмосфера, 2011. — 95 с. 
17. Ненашева Н.М. Персонализированная терапия 
бронхиальной астмы: реалии и перспективы // 
Практическая пульмонология. — 2015. — № 4. — 
С. 12–18. 
18. Ненашева Н.М. Фенотипы бронхиальной астмы и 
выбор терапии // Практическая пульмонология. — 
2014. — № 2. — С. 2–11. 
19. Овчаренко С.И., Лещенко И.В. Хроническая 
обструктивная болезнь легких. — М.: ГОЭТАРМедиа, 2016. — 189 с. 
20. Синопальников А.И. Антихолинергические препараты в лечении хронической обструктивной болезни 
легких: фокус на тиотропий // Пульмонология. — 
2014. — № 6. — С. 73–82. 
21. Терехова Е.П. Оптимизация бронхиальной астмы 
с использованием длительнодействующего антихолинергического препарата тиотропия бромида // 
Consilium Medicum. Болезни органов дыхания. — 
2014. — С. 16–22. 
22.  Трофименко И.Н., Черняк Б.А. Предикторы 
тяжелой одышки у больных хронической обструктивной болезнью легких средней степени тяжести // 
Пульмонология. — 2014. — № 2. — С. 55–59. 
23. Урясьев О.М. Бронхиальная астма и заболевания 
сердечно-сосудистой системы // Земский врач. — 
2015. — № 4. — С. 5–13. 

24. Урясьев О.М., Рогачиков А.И. Роль оксида азота 
в регуляции дыхательной системы // Наука молодых. — 2014. — № 2. — С. 133–140. 
25. Федосеев Г.Б. и соавт. В поисках истины: что 
такое бронхиальная астма? // Пульмонология. — 
2015. — № 1. — С. 5–15. 
26. Ходюшина И.Н., Урясьев О.М. Изменения показателей гемодинамики у больных бронхиальной 
астмой // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. — 2011. — 
№ 2. — С. 146–152. 
27. Чучалин А.Г. и соавт. Федеральные клинические 
рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. — 2014. — № 3. — С. 15–35. 
28. Шапорова Н. и соавт. Поздняя астма: особенности клиники и лечебной тактики в амбулаторных условиях // Врач. — 2013. — № 2. — 
С. 22–24. 
29. Шапорова Н.Л., Трофимов В.И., Марченко В.Н. 
Бронхиальная астма тяжелого течения // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2014. — 
№ 4. — С. 3–6. 
30. Шмелев Е.И. Современные возможности коррекции одышки у больных хронической обструктивной 
болезнью легких // Пульмонология. — 2013. — 
№ 6. — С. 79–84. 
31. Шмелев Е.И. Сочетание бронхиальной астмы и 
хронической обструктивной болезни легких // 
Международный медицинский журнал. — 2006. — 
№ 3. — С. 49–53. 
32. Bateman E.D. The asthma-COPD overlap syndrome: 
towards a revised taxonomy of chronic airways diseases? / 
E.D. Bateman [et al.] // The Lancet Respir Med. — 
2015. — № 3. — Р. 719–728.
33. Buist А.S. Internacional variationin in the prevalence 
of COPD (the BOLD Study): a populationbased prevalence studi / А.S. Buist[et al.] // The 
Lancet. — 2007. — Vol. 370. — P. 741–750.
34. Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: 
Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap 
Syndrome (ACOS). Global Strаtegy for Asthma 
Management and Prevention, 2014.
35. Mathers C.D. Projections of global mortality and 
burden of disease from 2002 tо 2030 / C.D. Mathers, 
D. Loncar // PLoSMed. — 2006 . — № 3. — 
442 p.
36. Matsumura Y. Inflammation induces glucocorticoid 
resistance in patients with bronchial asthma / 
Y. Matsumura // Anti-Inflammatory Anthi-Allergy 
Agents Med. Chem. — 2009. — № 8. — 
Р. 377–386.

журнал "Земский Врач" Альманах-2017

ОБЗОР

37. Minchtva R. Frequent cough in unsatisfactory 
controlled asthma-results from the population-based / 
R. Minchtva [et al.] // West Sweden Asthma Study 
Respiratory Research. — 2014. — № 15. — Р. 79.
38. Miravitlles M. Spanish COPD Guidelines (Ges 
EPOC): pharmacological treatment of stable COPD / 
M. Miravitlles, J.J. Soler-Cataluna, M. Calle 
[еt al.] // Spanish Society of Pulmonology and 
Thoracic Surgery. Arch. Broncopneumol. — 
2012. — № 48. — P. 247–257.
39. Miravitlles M. Characterisation of the overlap
COPD — asthma phenotype. Focus on physican 
activity and health status / M. Miravitlles [et al.] // 
Respir. Med. — 2013. — № 107. — Р. 1053–1060.
40. Moore W.C. Identification of asthma phenotypes 
using claster analysis in the Severe Asthma Research 
Program / W.C. Moore [et al] // Am. J. Respir. Crit. 
Care. Med. — 2010. — № 181. — Р. 315–323.
41. Nardini S. COPD: maximization of bronchdilation. / S. Nardini [et al] // Multidiscip. Respir. 
Med. — 2014. — № 9. — Р. 50–60.
42. Tashkin D.P. Variations in FEV1 decline over time 
in chronic obstructive pulmonary disease and implecayions / D.P. Tashkin // Curr. Opin. Pulm. 
Med. — 2013. — № 19. — Р. 116–124.
43. Vestbo J. Chandges in forced expiratory volume in 
I second over time in CPTD / J. Vestbo [et al] // 

N. Engl. J. Med. — 2011. — № 365. —
Р. 1184–1192.
44. Wurst K.E. Understanding asthma-chronic obstructive 
pulmonary disease overlap syndrome / K.E. Wurst 
[et al] // Respir Med. — 2016. — № 110. — 
Р. 1–11.

Сведения об авторах

Фалетрова Светлана Васильевна — ассистент кафедры 
факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, ФГБОУ 
ВО РязГМУ Минздрава России. faletrova@yandex.ru. 
+79106131747.
Коршунова Людмила Владимировна — канд. мед. наук, 
доцент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных 
болезней, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. 
post_luda@mail.ru. +79106454692.
Бельских Эдуард Сергеевич — ассистент кафедры 
факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, ФГБОУ 
ВО РязГМУ Минздрава России. ed.bels@yandex.ru. 
+79209796846.
Урясьева Юлия Борисовна — врач пульмонологического отделения, ГБУЗ РО «Областная клиническая 
больница». uryasev08@yandex.ru. +79290661981.