Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2016, № 3

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

http://logospress.ru

Современная терапия в психиатрии и неврологии

№ 3/2016

► 
Постинсультные двигательные 
  
нарушения

► 
Восстановление когнитивных 
  
функций при деменции легкой степени 

► 
Фильм «Магия»: 
  
комментарий практикующего психиатра

№ 3 • 2016

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Ушаков Ю.В., д.м.н.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Председатель — Левин О.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии РМАПО, Москва

Баранов П.А. — к.м.н., доцент кафедры психиатрии 
РМАПО, Москва

Боголепова А.Н. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Головина А.Г. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Иллариошкин С.Н. — д.м.н., профессор, зам. директора 
Научного центра неврологии РАМН по научной работе, 
Москва

Камчатнов П.Р. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Кравченко Н.Е. – к.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Олейчик И.В. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Петрова Н.Н. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского университета, 
Санкт-Петербург

Положий Б.С. — д.м.н., профессор, руководитель отдела 
экологических и социальных проблем психического здоровья ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Ретюнский К.Ю. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой 
психиатрии Уральской государственной медицинской 
академии, Екатеринбург

Шмилович А. А. — д.м.н., заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова, Москва

Яхин К.К. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии 
с курсом неврологии Казанского государственного медицинского университета, главный психиатр МЗ РТ, Казань

журнал
«Современная терапия
в психиатрии и неврологии»
№ 3, 2016

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС77-50476
ISSN 2304-9707

Подписной индекс
в каталоге «Почта России» — 24845

Редакция журнала

Директор издательства

Руководитель проекта

Руководитель отдела маркетинга

Дизайн, верстка

Выпускающий редактор

Издательство «Логос Пресс»
Адрес: 127018, Москва, ул. 2-я Ямская, д. 2
e-mail: info@logospress.ru
http://logospress.ru
Тел.: +7/495/220-48-16, +7/495/689-85-16

Тираж: 20 000 экз.

Воспроизведение материалов, содержащихся в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения редакции.

Гейне М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Лебедева Е.В.

Курукина Е.И.

Богданова Г.В.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ

Выявление деменции на амбулаторном приеме 
пожилых / Identification of a dementia on outpatient 
appointment of elderly.............................................................4
М.В. Гантман / M.V. Gantman

Меманталь в долговременной терапии умеренной 
и тяжелой болезни Альцгеймера: возможности 
повышения качества жизни больных и ухаживающих 
за ними лиц / Mamantali in long-term therapy of moderate 
and severe Alzheimer›s disease: opportunities to improve 
the quality of life of patients and carers individuals ................... 9
С.И. Гаврилова, И.В. Колыхалов, А.С. Кулик, Е.В. Пономарева, 
Н.Д. Селезнева, Я.Б. Федорова / S. . Gavrilova, I.V. Kolykhalov, 
A.S. Kulik, E.V. Ponomareva, N.D. Selezneva, Y.B. Fedorova

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

Особенности клиники, диагностики и лечения 
шизофрении в позднем возрасте / Features of clinic,
diagnosis and treatment of schizophrenia in old age .............. 19
Т.П. Сафарова, О.Б. Яковлева, В.В. Ряховский / 
T.P. Safarova, O.B. Yakovleva, V.V. Ryakhovskiy

НЕВРОЛОГИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Постинсультные двигательные нарушения / 
Postinsultny motive disturbances...........................................25
О.С. Левин / O.S. Levin

ПСИХОТЕРАПИЯ

Восстановление когнитивных функций при деменции 
легкой степени / Recovery of cognitive functions
in dementia mild...................................................................33
Д.Н. Ефремова / D.N. Ephraimova

ПСИХООБРАЗОВАНИЕ

Рассказ. Девочка и абрикосы..............................................41
Эрик Фроммкин

Рецензия на рассказ Э. Фроммкина
«Девочка и абрикосы».........................................................43

Фильм «Магия»: 
комментарий практикующего психиатра ........................... 45

№ 3 • 2016

4

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

ВЫЯВЛЕНИЕ ДЕМЕНЦИИ 
НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ ПОЖИЛЫХ

М.В. Гантман, 
отдел гериатрической психиатрии, 
отделение по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств, 

ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»
E-mail: hantman@mail.ru

В статье обоснована необходимость активного 
выявления деменции врачами первичного звена 
помощи и сделан обзор современных скрининговых методов, разработанных для этой цели. 
Рассмотрены наиболее широко применяемые 
шкалы для оценки когнитивных функций, оценена их применимость в амбулаторной практике, и 
приведены алгоритмы действий при выявлении 
деменции врачами различных специальностей.

Ключевые слова: деменция, скрининг, раннее выявление, шкалы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ВЫЯВЛЕНИЯ ДЕМЕНЦИИ 
И ПРЕПЯТСТВИЯ ДЛЯ НЕГО

Улучшение помощи пациентам с деменцией 
признано в последние годы приоритетным направлением здравоохранения. Согласно результатам эпидемиологического исслед ования 
пожилого населения Москвы [1], деменция наблюдается у 10,4 % людей 60 лет и старше, при 
этом обращаемость за медицинской помощью 
по поводу нарушений памяти крайне низка. Такая 
высокая распространенность когнитивных расстройств среди пожилых людей обуславливает 
необходимость развития специализированной 
геронтопсихиатрической службы [2, 3]. По данным зарубежных исследований контингента в 
амбулаторных и стационарных медицинских 
учреждениях, среди пожилых, обращающихся 
за медицинской помощью, распространенность 
деменции достигает 25 % [15].
За последние десятилетия гериатрия в России 
стала отдельной медицинской специальностью, 
в некоторых психоневрологических диспансерах 
появились геронтопсихиатры, пациенты льготных 
категорий могут получать противодементную 
терапию бесплатно. Тем не менее пациенты 
попадают на прием к психиатру и неврологу по 
поводу когнитивных расстройств уже на стадии 
умеренной и даже тяжелой деменции, тогда как 
максимально возможный эффект от терапии 

может быть достигнуть только при раннем начале 
лечения, на стадии мягкой деменции. Это делает 
актуальным активное выявление деменции врачами первичного звена амбулаторной помощи, 
независимо от их специальности.
По данным анкетирования 65 врачей, работающих в амбулаторных государственных и частных 
учреждениях (собственные неопубликованные 
данные, рис. 1), большинство (47 человек, 72 %) 
врачей различных терапевтических специальностей отвечают, что знают способы выявления 
деменции (100 % из специалистов, которые знали 
какие-либо способы выявления деменции, имели 
в виду шкалу Mini-Mental State Examination [11],
25 человек (53 %) — тест рисования часов, 
15 человек (32 %) знали Монреальскую когнитивную шкалу [17], и только 5 человек (11 %) — 
шкалу Mini-Cog [7]). Тем не менее из врачей, осведомленных о способах выявления деменции, 
только 9 человек (19 %) использовали это знание 
на практике. Среди причин, по которым врачи не 
выявляли деменцию, были указаны (один человек 
мог указать несколько вариантов):
• недостаток времени на приеме (36 человек, 
95 % из знающих методы выявления, но не использовавших их);
• затруднения в разговоре о когнитивных 
функциях с человеком, который обратился по 
другому поводу (10 человек, 21 %);
• опасения негативной эмоциональной реакции пациента (7 человек, 15 %). 
Из данных опроса врачей можно сделать несколько выводов:
• не все врачи знают технические приемы 
выявления деменции. Это обусловлено тем, что 
программа российских медицинских вузов не 
включает современные рекомендации в данной 
области;
• знания, как выявлять деменцию, недостаточно для того, чтобы внедрить это в повседневную 
практику. Необходима мотивация врачей (понимание того, насколько это важная диагностическая процедура) и коммуникативные навыки для 
общения с пациентами и их родственниками на 
темы, связанные с когнитивными функциями.

№ 3 • 2016

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ

Существует психологическое явление «профессионального нигилизма», которое заключается в том, что врачи не реагируют на очевидные признаки деменции, считая, что выявление 
болезни не изменит судьбу пациента. При этом 
не учитывают существование потенциально 
обратимых причин деменции, распространенность которых, по данным метаанализа многих 
исследований [9], составляет 9 %. Во врачебной практике редко наблюдается устранение 
деменции после излечения ее причины (0,6 %, 
полное восстановление когнитивных функций — 
в 0,31 % случаев) [9]. Тем не менее это не должно 
быть поводом для того, чтобы игнорировать выявление и диагностический поиск при деменции 
независимо от возраста пациента. 
Часто врачи с сильными навыками проявления 
эмпатии считают определение уровня когнитивного функционирования «нетактичным», а сомнение 
в сохранности памяти пациента — грубым и даже 
оскорбительным. Они приводят аргумент о том, 
что это исследование, сопоставимое с осмотром 
психиатра, на который пациент должен давать специальное письменное согласие. Тем не менее при 
условии большой распространенности деменции 
и низкой обращаемости на ранних стадиях заболевания оценка когнитивных функций становится 
таким же рутинным мероприятием, как измерение 
артериального давления или ежегодная маммография. Оценка когнитивных функций введена 
как компонент ежегодного профилактического 
осмотра американской программы страхования 
пожилых людей Medicare в США, и тестирование 
выполняется врачом общей практики.
Несмотря на то что самые распространенные 
причины деменции (болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция) необратимы, их раннее выявление также важно. При болезни Альцгеймера 
патогенетическая терапия, начатая на ранних стадиях, замедляет прогрессирование заболевания. 
Помимо этого, как при болезни Альцгеймера, так 
и при сосудистой деменции ранняя диагностика 
позволяет правильно организовать образ жизни 
пациента и его семьи, проводить профилактику 
ухудшения психического и соматического состояния, вовремя решать важные социальные и 
юридические проблемы.
Существует стереотип о том, что проблемами 
деменции должны заниматься только неврологи и 
психиатры. На практике психиатры, как правило, 
впервые осматривают пациента по инициативе 
его родственников, уже на стадии умеренной или 
тяжелой деменции при выраженных поведенческих и психотических расстройствах. К неврологу 
же часто обращается сам пациент, но с жалобами 
не на нарушение памяти, а, например, на головокружение, шаткость походки, головные боли.
В результате эффективное выявление деменции (как и многих других состояний) возможно 
только при проведении его врачами первичного 
звена амбулаторной помощи (терапевтами), а 

также другими специалистами, которые работают 
с пожилыми пациентами (кардиологами, эндокринологами, урологами и другими). В условиях 
поликлиник, где не предусмотрены ставки врачапсихиатра, пациентов с положительным результатом теста на деменцию следует направлять к неврологу для более точной диагностики и лечения.

РАЗГРАНИЧЕНИЕ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ 
(СКРИНИНГОВЫХ МЕТОДОВ) 
И ДИАГНОСТИКИ ДЕМЕНЦИИ

Применительно к любому заболеванию диагностика подразумевает определение точной 
причины синдрома. В случае деменции диагностику должен проводить невролог или психиатр, 
поскольку требуются узкоспециальные знания 
при сборе анамнеза, анализе психометрических, 
лабораторных и нейровизуализационных данных.
Диагностические критерии деменции приведены в Международной классификации болезней 
10-го пересмотра (МКБ-10). Они включают:
• нарушения памяти (нарушение способности 
к запоминанию нового материала, затруднение 
способности воспроизведения ранее усвоенной 
информации);
• нарушение других когнитивных функций (нарушение способности к суждениям, мышлению 
(планирование, организация)) и переработки 
информации;
• клиническая значимость выявляемых нарушений;
• нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания;
• эмоциональные и мотивационные нарушения;
• длительность симптомов не менее 6 месяцев.
Также выделяют синдром мягкого когнитивного снижения (в англоязычной литературе mild 
cognitive impairment) (критерии см. [6]), который 
рассматривают как потенциально обратимое 
преддементное состояние. Для его выявления 
необходимо более тщательное обследование, 
чем для выявления деменции, и это является задачей специалистов — неврологов и психиатров. 
Скрининг — это массовое обследование для 
выявления группы населения, нуждающейся в 
более тщательной диагностике определенного 
заболевания. В настоящее время в России не 
проводится масштабных программ по скринингу 
деменции, однако на уровне клинической практики врачи пользуются для выявления деменции 
именно методами скрининга. Процедура эффективного скрининга должна быть короткой и недорогой, и для проведения скрининга деменции 
не требуется специализации в неврологии или 
психиатрии. При качественно проведенном обучении тестирование может выполнять и средний 
медицинский персонал, и социальные работники.

№ 3 • 2016

6

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

МЕТОДИКА ВЫЯВЛЕНИЯ ДЕМЕНЦИИ

На практике часто бывает, что для выявления 
деменции у пациента не требуется специальных 
шкал. Когнитивные нарушения при умеренной и 
тяжелой деменции видны «с порога». Такой пациент чаще всего приходит с сопровождающим, и 
на простейшие вопросы («опишите жалобы» или 
«кем Вы работали») оборачивается к родственнику и ждет ответа от него, поэтому такое поведение 
называют симптомом повернутой головы.
Другой признак деменции, хорошо заметный 
при беседе, — это запинки в речи. Пациент с 
трудом вспоминает даже часто употребляемые 
слова, заменяет их незначащими фразами, например «это самое». Он не может вспомнить 
подробностей анамнеза, когда возник тот или 
иной симптом, не называет правильно лекарства, 
которые длительно принимал. Эти признаки уже 
служат поводом для тактичного расспроса о нарушениях памяти и организации дальнейшего 
обследования и лечения по поводу деменции, 
даже без проведения обследования по специальным шкалам. К сожалению, иногда эти признаки 
вызывают у врача первичного звена помощи лишь 
гнев на «несообразительного» пациента и не приводят к конкретным мерам помощи.
Основу выявления деменции составляет использование шкал, и внедрение в широкую практику хотя бы одной шкалы значительно повысит 
эффективность раннего выявления деменции. 
В табл. 1 приведена характеристика свойств 
наиболее изученных для выявления деменции 
шкал (список используемых в исследованиях 
и практике шкал — неисчерпывающий, выбор 
проводился с учетом систематического обзора 
и метаанализа Tsoi [22]).

Mini-Cog [7]
Этот текст состоит из трех заданий:
1) запомнить и повторить три названных предмета;
2) нарисовать часы (большой круглый циферблат) со стрелками, показывающими 
определенное время (например, 8:20). 
Оценивается только положение цифр и 
стрелок, но не длина стрелок;
3) вспомнить три слова, которые были названы в первом задании.
Ошибка хотя бы в одном из заданий (незапомненное слово или неправильное положение цифр 
или стрелок) указывает на вероятность деменции. В этом случае требуется более тщательное 
обследование когнитивных функций пациента.

Mini-Mental State Examination (MMSE) [11]
В России данная шкала является, безусловно, 
наиболее широко используемой врачами. Она 
публикуется в методических изданиях, интернет-ресурсах, и практика показывает, что если 
российский врач знаком с оценкой когнитивных 

функций, он знает шкалу MMSE. Этот инструмент используют для скрининга, диагностики и 
даже оценки эффективности терапии деменции. 
При этом в 2000 г. авторы этой шкалы заявили 
о нарушении своих авторских прав, что стало 
препятствием для официального бесплатного 
использования шкалы. На реальную клиническую 
практику в России это не оказало влияния, и 
MMSE по-прежнему справедливо считается «эталоном» оценки когнитивных функций, с которым 
сравнивают чувствительность и специфичность 
любой новой когнитивной шкалы.
Для MMSE собран большой статистический 
материал [10], который позволяет пользоваться не 
одной граничной точкой 26 баллов, а учитывать возраст и уровень образования, чтобы оценить вероятность того, что данный результат является нормой. 
Данные о процентильных границах для MMSE 
в зависимости от возраста и количества лет обучения приведены в табл. 2. Они иллюстрируют 
то, что на результаты когнитивного тестирования 
влияют как возраст, так и уровень образования 
[14]. Это следует учитывать при клинической 
оценке состояния пациента. Оценка 27 баллов 
по шкале MMSE у человека со средним образованием в возрасте 75 лет говорит о низкой вероятности деменции, тогда как у пациента 40 лет с 
высшим образованием такое выполнение теста 
свидетельствует о высокой вероятности когнитивных расстройств. При трактовке приведенных 
статистических данных также нужно учитывать, 
что из популяции не исключали людей с когнитивными расстройствами, поэтому результаты, отделенные нижним процентилем, принадлежат как 
лицам без когнитивных нарушений, так и лицам 
с мягким когнитивным снижением и деменцией. 

Монреальская шкала когнитивной оценки 
(Montreal Cognitive assessment scale — MoCA)
Монреальская шкала когнитивной оценки 
(MoCA) разработана для быстрого выявления 
мягких когнитивных нарушений. Обследование 
пациента при помощи МоСА занимает приблизительно 15 минут. Максимальное количество 
баллов — 30; норма — 26 и больше. Данная 
шкала достаточно валидна и для разграничения 
мягкого когнитивного снижения и деменции, а 
следовательно, и для скрининга деменции [17]. 
В ее трактовке учтено влияние уровня образования, что повышает ее валидность.
Безусловным преимуществом Монреальской 
шкалы оценки когнитивных функций является 
большая работа авторов по адаптации шкалы 
для нужд различных групп пациентов. На сайте 
mocatest.org можно взять одобренные авторами 
версии шкалы на более чем 50 языках с разными 
диалектами, а на многих языках — в нескольких 
вариантах, чтобы избежать «научения» при повторном тестировании. Также разработан вариант данной шкалы для слабовидящих пациентов 
(MoCA-Blind), в котором отсутствуют все задания, 

№ 3 • 2016

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ

требующие распознавания рисунков и рисования. В этом варианте шкалы максимум 22 балла, 
и если образование пациента длилось меньше 
12 лет (в России это обычно значит отсутствие 
высшего образования), прибавляют не два балла, 
как в исходной версии, а один.
SF-MoCA (Short Form) — сокращенная форма 
Монреальской шкалы оценки когнитивных функций, сопоставима по точности разделения на здоровых, MCI и БА с полной формой MoCA и MMSE 
[13], однако данная шкала еще не очень широко 
используется в исследованиях и клинической 
практике. SF-MoCA включает только вопросы на 
ориентировку, отсроченное воспроизведение и 
серийное вычитание (максимальное количество 
баллов 14) и занимает меньше времени на выполнение, чем полная форма MoCA (10 минут, 
а не 15), что делает ее более подходящей для 
широкого применения во врачебной практике.

Тем не менее выявление мягкого когнитивного 
снижения — более сложная задача, чем выявление деменции, и это выходит за рамки темы 
данной статьи.

ДЕЙСТВИЯ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ДЕМЕНЦИИ

При выявлении очевидных признаков деменции, а также при положительном либо 
сомнительном результате теста следует направить пациента к неврологу для дальнейшей 
диагностики. Наиболее современные алгоритмы диагностики деменции в неврологической 
практике изложены, в частности, в работах 
С.И. Гавриловой [4], О.С. Левина [5], на английском языке можно рекомендовать актуальное 
руководство «Neurodegenerative Diseases» под 
ред. О. Hardiman [12].

Таблица 1. Характеристика шкал, исследованных в качестве инструментов для выявления деменции

Шкала

Выявление деменции
Выявление мягкого 
когнитивного снижения
Граничная 
точка 
(баллы)

Чувствительность (%)
Специфичность 
(%)

Граничная 
точка
(баллы)

Чувствительность 
(%)

Специфичность (%)

MMSE 
24
66 [18]
91 [19]
99 [18]
92 [19]
26
17 [21]
18 [17]
100 [21]

Mini-Cog
2 (ошибка в 
одном из заданий)

76 [20]
99 [19]
89 [20]
93 [19]

Не считается 
валидным инструментом

MoCA
23

100 [17] для деменции при болезни Альцгеймера

70 [8] для деменции при болезни 
Паркинсона

87 [17] для деменции при болезни 
Альцгеймера

77 [8] для деменции при болезни 
Паркинсона

26
90 [17]
87 [17]

Таблица 2. Процентильные границы для оценки по MMSE (баллы) в зависимости от возраста 
и уровня образования [10]

Количество лет 
образования
Возраст (лет)

30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84  85

0–4
Нижний квартиль
23
20
20
20
20
20
19
19
19
18
16
15
Медиана
26
24
23
23
22
22
22
22
21
21
19
20
Верхний квартиль
28
27
27
26
25
26
26
25
24
24
23
23
5–8
Нижний квартиль
24
23
25
24
25
25
24
24
24
22
22
21
Медиана
26
27
27
27
27
27
27
27
26
26
25
24
Верхний квартиль
28
29
29
29
29
29
29
29
28
28
27
27
9–12
Нижний квартиль
28
28
28
27
27
27
27
27
26
25
23
23
Медиана
29
29
29
29
29
29
28
28
28
27
26
26
Верхний квартиль
30
30
30
30
30
30
30
30
29
29
28
28
Оконченное высшее 
и выше
Нижний квартиль
29
29
29
29
28
28
28
28
27
27
26
25
Медиана
30
30
30
30
30
29
29
29
29
28
28
28
Верхний квартиль
30
30
30
30
30
30
30
30
29
29
29
29

№ 3 • 2016

8

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

РЕЗЮМЕ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Синдром деменции является признаком заболевания независимо от возраста пациента. 
Врачу любой специальности следует обязательно 
обращать внимание на признаки выраженных нарушений памяти, заметные в ходе беседы с паци
Рис. 1. Результаты опроса врачей 
различных специальностей (терапевтов, 
эндокринологов, кардиологов, неврологов) 
о выявлении деменции в их практике
(65 человек)

Рис. 3. Алгоритм выявления деменции 
врачом неврологом или психиатром

ентом, и заниматься организацией дальнейшего 
обследования и лечения деменции. Алгоритмы 
выявления деменции с учетом специальности 
врача представлены на рис. 2 и 3.
Наиболее известна врачам шкала Mini-Mental 
State Examination (MMSE), однако по сочетанию 
чувствительности, специфичности, скорости, 
простоты выполнения, а также отсутствию возражений авторов против ее бесплатного использования оптимальной шкалой для выявления 
деменции является Mini-Cog.
Для выявления мягкого когнитивного снижения целесообразно использовать Монреальскую 
шкалу оценки когнитивных функций (MоСА или 
SF-MoCA) [22], учитывая согласие авторов на 
использование одобренного русскоязычного 
варианта шкалы в некоммерческих целях.
При выявлении деменции необходимо направить пациента к неврологу для окончательной 
диагностики и лечения.

Литература
1. 
Калын Я.Б. Психическое здоровье населения 
пожилого и старческого возраста (клиникоэпидемиологическое исследование): дисс. … 
д-ра мед. наук: 14.01.06 / Ярослав Богданович 
Калын; ФГБУ НЦПЗ РАМН. – М., 2001.
2. 
Гаврилова С.И. Современное состояние и 
перспективы развития отечественной геронтопсихиатрии // Социальная и клиническая 
психиатрия. – 2006. – № 3. – С. 5–11.
3. 
Гаврилова С.И. Современные проблемы геронтопсихиатрической эпидемиологии и организации геронтопсихиатрической помощи //
Журнал невропатологии и психиатрии имени 
С.С. Корсакова. – 1987 – Вып. 8 – С. 1187–1192.

Полный список литературы 
см. на сайте:
http://logospress-med.ru/stpn

Identification of a dementia on 
outpatient appointment of elderly

M. V. Gantman, department of 
geriatric psychiatry, unit of studying of 
Alzheimer’s disease and the disorders 
associated with it, FGBNU “Scientific 
center of mental health”

In article need of active identification of a dementia is proved by doctors of primary link of the help 
and the review of the modern screening methods 
developed for this purpose is made. The most widely 
applied scales for assessment of cognitive functions 
are considered, their applicability in out-patient 
practice is estimated, and algorithms of actions at 
identification of a dementia by doctors of various 
specialties are given.
Keywords: dementia, screening, early identification, scales.

Рис. 2. Алгоритм выявления деменции 
для врачей первичного звена 
амбулаторной помощи

№ 3 • 2016

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ

МЕМАНТАЛЬ В ДОЛГОВРЕМЕННОЙ 
ТЕРАПИИ УМЕРЕННОЙ И ТЯЖЕЛОЙ БОЛЕЗНИ 
АЛЬЦГЕЙМЕРА: ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ 
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ 
И УХАЖИВАЮЩИХ ЗА НИМИ ЛИЦ

С.И. Гаврилова, И.В. Колыхалов, А.С. Кулик, Е.В. Пономарева, Н.Д. Селезнева, Я.Б. Федорова

Отдел гериатрической психиатрии ФГБНУ «НЦПЗ» 

Рассмотрена клиническая эффективность при 
лечении БА Меманталя — одного из зарегистрированных в России препаратов — дженериков 
мемантина. Приведены результаты полугодовой терапии с использованием Меманталя у 
пациентов с умеренной и тяжелой деменцией, 
обусловленной БА, доказывающие эффективность и безопасность препарата. Дана оценка 
влияния такого терапевтического подхода на 
уровень нагрузки на членов семей больных, 
осуществляющих уход и надзор за больными в 
домашних условиях.

Ключевые слова: болезнь Альцгеймера, некогнитивные психические расстройства, мемантин, Меманталь.

В связи с постарением населения болезнь 
Альцгеймера (БА) превратилась в одну из главных медико-социальных проблем современного 
мира. «Жертвами» БА являются как сами больные, 
так и члены семей, осуществляющие уход за 
пациентами. Ожидается, что рост численности 
больных БА станет в ближайшем будущем непосильным бременем как для членов их семей, так 
и общества в целом. Многие авторы публикаций 
на эту тему именуют БА «молчаливой эпидемией» 
или «тикающей бомбой» [1, 2].
В последние годы опубликован ряд работ, 
которые касаются негативного влияния БА на 
ухаживающих лиц и, в частности, оценивают 
изменение качества их жизни и здоровья [3–7]. 
Большинство из тех, кто ухаживает за больными 
БА, являются членами их семей [8]. По данным 
Альцгеймеровской ассоциации, в 2013 г. время, 
потраченное на уход за больными с деменцией, в 
мире составило в среднем 17,7 млрд часов ежегодно, а общемировые прямые и косвенные затраты по уходу — более 220,2 млрд долл. США[9].

Хронический стресс, связанный с выполнением функции ухода за больными с деменцией, 
влечет за собой физиологические изменения в 
организме, которые увеличивают риск развития или обострения хронических заболеваний. 
В серии недавних публикаций показано, что при 
определенных условиях у лиц, ухаживающих 
за больными БА, чаще выявляются повышение 
риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушения функции почек по сравнению с людьми 
того же пола и возраста, которые за такими 
пациентами не ухаживают [10–13]. По данным 
отчета, опубликованного Альцгеймеровской ассоциацией [9], в семьях пациентов с деменцией 
проблемы со здоровьем у лиц, непосредственно 
ухаживающих за больными, достоверно более выражены по сравнению с другими членами семьи.
В частности, именно ухаживающие лица имеют 
повышенный уровень гормонов стресса, у них 
снижен иммунитет, более медленно заживают 
раны, повышена заболеваемость артериальной 
гипертонией и ишемической болезнью сердца. 
Тяжесть нагрузки на ухаживающих лиц неуклонно 
растет по мере утяжеления деменции у пациентов. Чем выше уровень когнитивных нарушений 
у пациентов, тем менее они самостоятельны и 
тем в большей посторонней помощи и контроле 
за их поведением они нуждаются. В связи с этим 
увеличиваются как временные, так и физические 
затраты ухаживающих лиц, что приводит к повышению их дистресса и способствует нарастанию 
тревожных и депрессивных расстройств. Наиболее велик груз проблем, связанных с уходом 
и присмотром за больными при появлении у них 
(как правило, на стадии умеренной и тяжелой 
деменции) поведенческих и психотических симптомов [14, 15]. 
В этой связи особую актуальность приобретает вопрос о том, в какой степени лечение больных 
с БА способно оказать позитивное влияние не 

№ 3 • 2016

10

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

только на когнитивное и повседневное функционирование самих больных, но и может снизить 
нагрузку (как физическую, так и психологическую) 
на тех членов их семей, на которых ложится вся 
тяжесть ухода за пациентами, и, соответственно, 
позволит улучшить качество жизни и состояние 
здоровья ухаживающих лиц.
Клинические рекомендации по лечению БА, 
разработанные ведущими специалистами США 
и европейских стран, определили перечень лекарственных средств по показанию «болезнь Альцгеймера» (донепезил, ривастигмин, галантамин 
и мемантин) и последовательность их назначения 
по мере прогрессирования заболевания от начальной (мягкой) до тяжелой стадии деменции. 
В соответствии с этими рекомендациями препаратами выбора на стадии мягкой и умеренной 
деменции являются ингибиторы холинэстеразы 
(ХЭ): донепезил, ривастигмин или галантамин, а 
на стадии умеренной и тяжелой БА — мемантин 
[16 ,17]. В последние годы в перечень лекарственных средств, рекомендуемых для лечения умеренно тяжелой и тяжелой БА, включен 
дополнительно ривастигмин ТТС в дозировке 
13,3 мг/сут.
Несмотря на то что прошла четверть века 
со времени внедрения в клиническую практику средств патогенетической терапии БА, не 
менее половины больных в экономически развитых странах и до 90 % пациентов в странах 
со средним и низким доходом остаются без 
патогенетической терапии. Причиной этого 
служит прежде всего неудовлетворительный 
уровень диагностики деменции у пожилых и 
стариков, связанный с отсутствием должного 
информирования населения и врачей первичной 
медицинской сети, а также с ограниченностью 
необходимой инфраструктуры для диагностики 
и лечения таких больных. 
Кроме того, ограничения в применении 
средств патогенетической терапии БА, особенно 
в долгосрочной перспективе, как за рубежом, так 
и в России во многом связаны с затратностью 
лечения. В частности, об этом свидетельствуют 
данные Белоусова Ю.Б. и соавт. [18]: препараты с 
доказанной эффективностью — ингибиторы ХЭ и 
мемантин — получают не более 1,6 % пациентов 
с БА и другой деменцией.
Внедрение в клиническую практику более 
дешевых, но высококачественных дженериков может внести существенные изменения в 
крайне неблагоприятную ситуацию с лечением 
БА в отечественном здравоохранении. Помимо 
терапевтического эффекта, способствующего 
улучшению качества жизни как самих пациентов, 
так и членов их семей, долгосрочная терапия 
деменции позволяет существенно сократить прямые и непрямые расходы в связи с деменцией как 
семей больных, так и общества в целом [25, 26]. 
Как известно, большая часть (примерно две трети) от всех затрат на больных БА приходится на 

тяжелую стадию деменции, поскольку на этом 
этапе развития болезни неизбежной становится 
госпитализация в психиатрический стационар 
либо помещение в учреждения с круглосуточным 
уходом или реализация такого ухода за больным 
в домашних условиях.
Необходимость обеспечения домашнего 
ухода за больным с деменцией вынуждает по 
крайней мере одного из членов семьи оставить 
работу либо перейти на сокращенный график 
работы или же прибегнуть к найму сиделки, что 
увеличивает так называемые непрямые затраты 
семьи, связанные с БА.
В связи с этим широкое внедрение методов 
терапии, способной не только улучшить состояние больного, но и уменьшить моральное, физическое и материальное бремя ухаживающих лиц 
и семьи в целом в связи с деменцией у родственника, является чрезвычайно актуальной задачей.
К настоящему времени накоплены многочисленные доказательства терапевтической эффективности мемантина при умеренной и тяжелой БА, 
свидетельствующие о способности такой терапии 
повысить функциональные возможности больного в повседневной жизни, а также существенно 
уменьшить нагрузку на обслуживающий персонал 
или членов семей больных, осуществляющих уход 
за ними домашних условиях [21–23].
В целом ряде исследований последнего 
десятилетия была установлена экономическая 
эффективность долговременной терапии с использованием мемантина у больных с умеренной 
и тяжелой БА [24–26]. Из-за низкой выявляемости 
больных БА на ранних стадиях деменции в отечественной медицине большинство пациентов 
попадает в поле зрения служб здравоохранения 
только на стадии продвинутой деменции. В этой 
связи можно ожидать, что в соответствии с клиническими рекомендациями значительная часть 
больных БА должны лечиться мемантином. Однако, по данным Е.Б. Любова [25], доля больных БА, 
которые получают мемантин, оказалась ничтожно 
малой. Возможным объяснением такой ситуации может служить как отсутствие достоверной 
информации о пользе такой терапии даже на 
продвинутых стадиях деменции, так и чрезмерная для населения РФ затратность лечения оригинальным мемантином, который до недавнего 
времени оставался единственным препаратом 
мемантина, доступным для лечения БА в России.
Меманталь — один из зарегистрированных в 
России препаратов — дженериков мемантина. 
Его клиническая эффективность при лечении БА 
впервые была установлена В.А. Кутаневым и соавт. [27], а в работах О.Ю. Ширяева и его коллег 
[28] получены убедительные доказательства 
терапевтической эквивалентности Меманталя 
оригинальному мемантину при аналогичной продолжительности терапии. Фармакоэкономический анализ, проведенный автором, кроме того 
показал стоимостное преимущество Меманталя 

№ 3 • 2016

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ

по сравнению с оригинальным мемантином. 
По данным авторов, среднегодовая стоимость 
лечения Меманталем при аналогичной продолжительности терапии вдвое ниже стоимости 
лечения оригинальным мемантином.
Цель настоящей работы — провести анализ 
эффективности и безопасности полугодовой терапии с использованием Меманталя у пациентов 
с умеренной и тяжелой деменцией, обусловленной БА, а также оценить влияние такого терапевтического подхода на уровень нагрузки на членов 
семей больных, осуществляющих уход и надзор 
за больными в домашних условиях.

БОЛЬНЫЕ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена на группе из 
30 пациентов с умеренной и тяжелой БА в возрасте от 55 до 84 лет (медиана возраста 74 [67; 78]), 
обратившихся за помощью в отделение болезни 
Альцгеймера отдела гериатрической психиатрии 
ФГБНУ НЦПЗ. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. 
В наблюдение было включено по 15 больных 
БА на стадии умеренной и тяжелой деменции. 
Лечение начиналось с периода постепенного 
титрования дозы препарата (начальная доза — 
5 мг, с последующим еженедельным повышением 
доз на 5 мг). Терапевтическая доза Меманталя 
составляла 20 мг, препарат принимался внутрь, 
один раз в день в одно и то же время, независимо 
от приема пищи. 

Таблица 1. Клиническая характеристика исследуемой группы больных к началу исследования

Показатель 
Значения

Число больных
30

Средний возраст, Me [Q1; Q3] 
74,0 [67; 78]

Стадия деменции:

умеренная
15

тяжелая 
15

Средние групповые оценки по шкалам:

MMSE, Me [Q1; Q3] 
12 [10; 17]

ADAS-cog, Me [Q1; Q3] 
43 [38; 48]

NPI, Me [Q1; Q3] 
15 [8; 22]

Для данного клинического наблюдения больные должны были удовлетворять следующим 
критериям включения:
• дать подписанное письменное информированное согласие на участие в исследовании, 
возможность и желание находиться под наблюдением исследователя в течение предусмотренного 
времени;
• иметь диагноз БА, установленный в соответствии с критериями МКБ-10;
• возраст — от 50 до 90 лет включительно;

• для женщин: состояние постменопаузы или 
отсутствие способности к зачатию по другим 
причинам (гистерэктомия, стерилизация и др.);
• оценка по шкале Хачински не более 4 баллов;
• оценка по шкале Mini-Mental State Examination 
(MMSE) в диапазоне от 6 до 18 баллов на момент 
скринингового визита;
• наличие нейровизуализационных признаков, 
соответствующих диагнозу БА по данным КТ или 
МРТ;
• наличие постоянно проживающего совместно с пациентом родственника или другого 
попечителя, который осуществляет наблюдение и 
ухаживает за больным, в том числе контролирует 
прием препарата.
В клиническом наблюдении не могут участвовать больные, имеющие следующие критерии 
исключения:
• отказ от согласия — пациент в любое время 
может прекратить свое участие в исследовании 
по любой причине;
• ограничения в возможности приема препарата внутрь;
• наличие сопутствующих нестабильных 
соматических заболеваний, к числу которых относятся:
— любое состояние, которое непосредственно 
угрожает жизни больного,
— злокачественные новообразования,
— острый инфаркт миокарда,
— нестабильная стенокардия,
— угрожающие аритмии или неконтролируемая артериальная гипертензия,
— декоменсированный или нестабильный 
сахарный диабет или другие эндокринопатии в 
стадии декомпенсации,
— декомпенсированная сердечная, легочная, 
печеночная или почечная недостаточность,
— туберкулез,
— ВИЧ, сифилис или другая инфекция,
— судороги в анамнезе;
• наличие клинически значимых других неврологических или психических заболеваний, к 
которым относятся:
— эпилепсия,
— рассеянный склероз,
— опухоль головного мозга,
— нейроинфекция,
— болезнь Паркинсона и другие первично-дегенеративные и дисметаболические поражения 
базальных ганглиев,
— нормотензивная гидроцефалия,
— алкоголизм и другие пристрастия к употреблению психоактивных веществ,
— шизофрения, маниакально-депрессивный 
психоз, униполярное аффективное расстройство, 
другие психотические состояния;
• наличие грубого двигательного или сенсорного дефекта или других нарушений, которые 
затрудняли бы оценку первичных или вторичных 
параметров эффективности терапии: