ЭКГ при различных заболеваниях. Расшифровываем быстро и точно


Серия «Медицина»

И. Г. ЛАМБЕРГ

РАСШИФРОВЫВАЕМ БЫСТРО И ТОЧНО Издание 4-е

Ростов-на-Дону
Феникс
2014

   УДК 616.1
   ББК 54.101
   КТК 350

       Л21








            Ламберг И. Г.
       Л21 ЭКГ при различных заболеваниях. Расшифровываем быстро и точно / И. Г. Ламберг. — Изд. 4-е. — Ростов н/Д : Феникс, 2014. — 283, [1] с. : ил. — (Медицина).

       ISBN 978-5-222-22195-2

         Умение читать электрокардиограмму и понимать механизмы изменений, отраженных на ней при различных видах патологии, может оказать неоценимую услугу любому врачу, который сталкивается в своей практике с необходимостью диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. В книге даны основы электрокардиографии, базовые понятия и определения, значения различных компонентов ЭКГ в норме и при различных заболеваниях: стенокардии, инфаркте миокарда, врожденных пороках сердца; рассказывается о часто встречающихся типичных изменениях на электрокардиограмме при различных видах патологии.


ISBN 978-5-222-22195-2

                                    УДК 616.1
                                    ББК 54.101






© Ламберг И. Г., 2010
                                   © Оформление: ООО «Феникс», 2013

            ВВЕДЕНИЕ



 О ЗНАЧЕНИИ
 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ


          Клиническая электрокардиография была введена в практику приблизительно 40 лет тому назад и поначалу имела относительно небольшую ценность, так как использовалась только с целью исследования нарушений сердечного ритма. Разумеется, она продолжает оставаться полезной в этом отношении и сегодня, но польза применения данного метода возросла во много раз больше в других направлениях.
   Сегодня происходит постоянное развитие теории и техники электрокардиографии, с целью еще более увеличить возможности этого важнейшего метода в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. При современной технике исследования и

интерпретации электрокардиограмма оказывает неоценимую помощь. Ценность данного метода состоит в том, что в сочетании с данными клиники и других исследований (прежде всего, лабораторных) он позволяет более успешно диагностировать любые виды сердечной патологии, и зачастую — избежать серьезных диагностических ошибок, что важно в плане выбора оптимальной тактики лечения.
   Следовательно, умение читать электрокардиограмму и четкое понимание механизмов изменений, отраженных на ней при различных видах патологии, может оказать неоценимую услугу любому врачу, который сталкивается в своей практике с необходимостью диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.       3

                часть1





    ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ


глава 1




    БАЗОВЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

    ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ


                      П
                      I I снимание основ физиологии электрической деятельности сердца необходимо для того, чтобы ясно представлять себе, что именно отражается на кардиограмме и каков механизм ее изменений при различных видах патологии.
               В целом возникновение электрических потенциалов в сердечной мышце связано с движением ионов натрия и калия через клеточную мембрану. Содержание калия внутри клетки выше, нежели в межклеточной жидкости, а натрия — меньше. Таким образом, в состоянии покоя наружная поверхность клетки миокарда имеет положительный заряд, а внутренняя — отрицательный.
Функциональные токи в миокарде связаны с явлениями по
             ляризации, деполяризации и реполяризации, которые зависят от свойств клеточных мембран (см. рис. 1). Мембрана, окружающая клетку, в состоянии покоя, пропускает катионы, собирающиеся на ее внешней поверхности, и не пропускает анионы, располагающиеся на внутренней поверхности клеточной мемб
4

    Глава

Базовые
понятия
и определения

раны. Это и есть состояние поляризации. Под воздействием возбуждения клеток миокарда наступает состояние деполяризации, в котором мембрана становится проницаемой для анионов; они переходят изнутри наружу и нейтрализуют часть катионов на поверхности клетки. Таким образом, благодаря деполяризации, разряженные, или деполяризованные, участки становятся электроотрицательными по сравнению с поляризованным (не разраженным) участком. После завершения деполяризации поверхность клетки становится изопотенциальной. Затем наступает реполяризация, в результате которой и восстанавливается исходное положение, т.е. расположение катионов на наружной, а анионов на внутренней поверхности клеточной мембраны. Во время реполяризации вновь возникает разность потенциалов между уже поляризованными и еще остающимися в состоянии деполяризации участками. С момента завершения процесса реполяризации разность потенциалов исчезает.
   Известно, что сердце работает в автономном режиме, т.е. электрические импульсы вырабатываются без каких-либо внешних раздражителей. Этот процесс происходит в синусовом узле, который расположен в месте слияния полых вен, в правом предсердии. У здорового взрослого человека синусовый узел вырабатывает 60-80 импульсов каждую минуту. Возбуждение, возникшее в синусовом узле, передается на предсердия по проводящим трактам:
   ■ переднему, от которого отходит ветвь к левому предсердию (пучок Бахмана),
   ■ среднему (пучок Венкебаха), играющему основную роль,
   ■ и заднему (пучок Тореля).
   Важное значение имеет межпредсердный тракт (пучок Бахмана), который обеспечивает практически синхронное возбуждение правого и левого предсердий. От предсердий возбуждение распространяется на атриовентрикулярный узел,

5

Основы электрокардиографии

+

+

—

А

+

—

—

+

Возбуждение

Б

—

Б

г

Поляризация

Деполяризация

+

—

Обратная

поляризация

Реполяризация

Поляризация

н⁺

	

	

+

+

—





+

+

	

	



Динамика изменений электрического потенциала

мышечных волокон и отражение этого процесса

на электрокардиограмме

Рис. 1

6

    Глава

Базовые
понятия
и определения

где происходит задержка импульса вследствие более медленного проведения его в этом участке. Миновав атриовентрикулярное соединение (под которым подразумевают анатомическую область, включающую в себя узел, прилегающие к нему участки предсердий и ствола пучка Гиса), возбуждение переходит на ствол пучка Гиса, а затем на его разветвления — правую и левую ножку (которая, в свою очередь, делится на две ветви — переднюю и заднюю).
   Таким образом, пучок Гиса разделяется на три ветви: правую, левую переднюю и левую заднюю. Эти ветви образуют сеть волокон Пуркинье, тесно связанных между собой множеством анастомозов.
   Помимо уже описанных выше элементов проводящей системы, имеются дополнительные тракты, по которым импульсы могут проходить обходным путем.
   Из них наиболее значимы пучок Кента, соединяющий миокард предсердий с миокардом правого или левого желудочка, пучок Джеймса, соединяющий предсердия с нижней частью атриовентрикулярного соединения и стволом пучка Гиса, и волокна Махейма, отходящие от ствола пучка Гиса и проникающие в миокард желудочков в районе ветвей этого пучка.
   От специализированных волокон проводящей системы возбуждение распространяется на сократительный миокард, причем процесс идет от внутренних отделов к наружным.
   На рис. 2 представлено схематическое изображение проводящей системы сердца в целом.

7

часть

Основы электрокардиографии

   Проводящая система сердца:
   1  — синусовый узел;
   2  — передний предсердный тракт;
   3  — пучок Бахмана;
   4  — средний предсердный тракт;
   5  — пучки Кента;
                б  — ствол пучка Гиса;
                7  — левая ножка;
                8  — задняя ветвь;
                9  — передняя ветвь;
                10  — волокна Пуркинье;
                11  — правая ножка;
                12  — волокна Махейма;
                13  — пучок Джеймса;
                14  — атриовентрикулярный узел;
                15  — задний предсердный тракт.


                Рис. 2



          • РЕГИСТРАЦИЯ И ЗАПИСЬ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

                       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФ

           Регистрация электрокардиограммы осуществляется с помощью электродов, накладываемых на различные участки тела. При этом один из электродов присоединен к положительному полюсу гальванометра, другой — к отрицательному.
           Запись ЭКГ производится при помощи прибора электрокардиографа, основными частями которого являются гальванометр, система усиления, переключатель отведений и регистрирующее 8        устройство.

    Глава

Базовые
понятия
и определения

   Аппараты для регистрации ЭКГ устроены однотипно (рис. 3). Они включают электронный усилитель, способный усиливать примерно в 500 раз сигнал, поступающий с поверхности тела. Сигнал поступает на вход усилителя через фильтры, уменьшающие различные помехи, не связанные с работой сердца. Имеется также калибровочное устройство: сигнал в 1 мВ должен вызывать отклонение регистрирующего устройства на 1 см. На панели аппарата имеется переключатель — коммутатор отведений, соединенный с кабелем отведений, который подключается к электродам на теле пациента. Каждый кабель отведений маркируется по цвету: красный провод подключается к правой руке, желтый — к левой руке, зеленый — к левой ноге, черный (для заземления пациента) — к правой ноге, и белый — к грудному электроду. Запись ЭКГ производится чернильным


9

часть

Основы электрокардиографии

писчиком или подогреваемым пером на специальную ленту с миллиметровой сеткой со скоростью 25 или 50 мм/сек.


               ЗУБЦЫ И ИНТЕРВАЛЫ ЭКГ

   Таким образом, электрокардиограмма — это графическая регистрация прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца.
              Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается на ленте ЭКГ по вертикали в виде пиков — подъемов и спадов кривой линии. Эти пики принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами Р, Q, R, S и Т.



















Зубцы и интервалы на электрокардиограмме в норме

                Рис. 4


10