Нейронауки : курс лекций по невропатологии, нейропсихологии, психопатологии, сексологии

Н. Н. Николаенко
НЕЙРОНАУКИ

КУРС ЛЕКЦИЙ  ПО НЕВРОПАТОЛОГИИ,
НЕЙРОПСИХОЛОГИИ,
ПСИХОПАТОЛОГИИ, СЕКСОЛОГИИ

   Нейронауки : курс лекций по невропатологии, нейропсихологии, психопатологии, сексологии  / Н.Н. Николаенко. — Ростов н/Д : Феникс, 2013. — 286, [1] с. : ил. — (От
сессии до сессии).

© Николаенко Н.Н., 2013
© Оформление: ООО «Феникс», 2013

УДК 616.8(075.8)
ББК 56.1я73
КТК 354

ISBN   9785222210130

Н46

Н46

УДК 616.8(075.8)
ББК 56.1я73

ISBN   9785222210130

Николаенко Н. Н.

Настоящий курс лекций предназначен для студентов медицинских вузов всех специальностей.
В предлагаемом издании сжато изложено основное содержание вузовского курса, которое соответствует образовательным стандартам.
Данный курс лекций поможет подготовиться к экзаменам
по четырем дисциплинам: невропатология, нейропсихология,
психопатология, сексология.

Содержание

 4
НЕЙРОНАУКИ
  5
Общая невропатология
6
НЕЙРОНАУКИ

ОБЩАЯ
НЕВРОПАТОЛОГИЯ

Нервная система человека делится на центральную нервную
систему (ЦНС) и периферическую нервную систему. К ЦНС относят головной и спинной мозг, связанные между собой морфологически и функционально.
Периферическая нервная система включает черепномозговые нервы, спинномозговые нервы и нервные сплетения. Из ЦНС
импульсы по нервам передаются непосредственно к рабочему
органу — мышце, также они несут информацию с периферии в
ЦНС. Это так называемая соматическая нервная система.
Соматическая нервная система содержит основную массу
мозгового вещества и обеспечивает выполнение следующих
функций:

■ анализ и синтез внешних раздражений (от органов чувств,
рецепторов глубокой и поверхностной чувствительности);

■ гнозис, праксис, речь;

■ работа произвольной мускулатуры всего тела.
Особая система — вегетативная нервная система. Она отличается распределением и строением периферических образований.
Вегетативная нервная система осуществляет регуляцию всего
«внутреннего хозяйства» организма, воздействуя на непроизвольную мускулатуру, железы внутренней секреции, обменные процессы.
Основной структурнофункциональной единицей является нейрон. Он представляет собой тело клетки и ее отростки:

Общая невропатология

множество периферических отростков (дендриты) и один центральный (аксон). Импульс всегда идет по дендритам к телу клетки, а по аксону — от тела клетки. Таким образом, нейрон представляет собой систему с множеством входов (дендриты) и лишь
одним выходом (аксон).
Такая закономерность свойственна ЦНС в целом. Число волокон, несущих импульсы к центру, превосходит число волокон,
несущих импульсы к периферии.
Нервные центры создаются путем надстройки новых образований над старыми, причем старые образования сохраняются в
виде подчиненных слоев внутри нового целого.

Интегративная деятельность систем разных уровней обеспечивается:
А. Иерархической соподчиненностью различных систем, что
приводит к:
1) уменьшению степеней свободы каждой системы;
2) управлению одного уровня иерархии другими;
3) контролю за этим управлением (на основе прямых и обратных связей).
Вместе с тем иерархия допускает избыточность в конструкции мозга за счет вовлечения большого числа нервных элементов;
Б. Горизонтальными и вертикальногоризонтальными взаимодействиями.
В функциональном отношении нейроны подразделяются на:
чувствительные, двигательные, вставочные.
Во вставочных нейронах происходит предварительная промежуточная переработка импульсов и организуются коллатеральные (окольные) связи. Связь между нейронами происходит с
помощью синапсов; переключение происходит только от аксона к дендриту или к телу клетки.
Синаптические связи осуществляют взаимодействие различных нейронов. Полисинаптическая нервная сеть ведет к формированию сложных структур, способных регулировать те или иные
функции. Комплекс нейронов образует нервный центр.

НЕЙРОНАУКИ

Нервные волокна образованы отростками нейронов, аксонами и дендритами, покрытыми слоем глиальных (покровных)
клеток. Одной из важнейших функций глии является электроизоляция нервного волокна. Волокна имеют различный диаметр,
который определяется толщиной покрывающей их миелиновой
оболочки.
Периферические нервы являются смешанными: они содержат и чувствительные, и двигательные волокна.
Рефлекторная дуга состоит из афферентной части (воспринимающей раздражение), эфферентной части (осуществляющей
ответ), а также вставочного нейрона (переработка информации).
Наличие обратной связи превращает рефлекторную дугу в рефлекторное кольцо, по которому постоянно циркулируют импульсы. С помощью рефлекторных дуг осуществляются рефлексы.
Рефлекс — ответная реакция на раздражение — является функциональной единицей деятельности нервной системы. Двухнейронная дуга проявляется лишь в коленном рефлексе.
В чувствительной зоне коры больших полушарий имеются
специальные участки, куда спроецированы чувствительные импульсы от ноги, туловища, руки, лица. Принцип соматотопической проекции состоит в том, что все части тела как бы спроецированы в определенные нервные центры. Этот принцип соматотопической проекции (проекции частей тела) прослеживается и
в подкорковых образованиях.

9
Общая невропатология

На уровне спинного мозга соматотопическая проекция имеет другую форму: части тела представлены посегментно как поперечные полосы на туловище, продольные — на конечностях,
концентрические окружности — на лице. Каждый сегмент тела
соответствует сегменту спинного мозга.
Сегмент является структурнофункциональной единицей
спинного мозга. Он представляет собой участок серого вещества,
соответствующий одной паре двигательных и одной паре чувствительных корешков; обе пары корешков расположены на одном уровне.



Клиническое обследование включает осмотр, пальпацию и
измерение мышц, объем активных и пассивных движений; оценку мышечной силы, тонуса; ритмику активных движений и рефлексы.
Цереброспинальная жидкость (ликвор) циркулирует в системе, состоящей из внутренней системы (боковые желудочки, III и
IV желудочки) и наружной системы (субарахноидальное пространство). Ее исследование проводится следующим образом:
иглой делают поясничный (между вторым и третьим позвонками) прокол спинномозгового канала.
Реоэнцефалография позволяет судить о мозговой гемодинамике — интенсивности кровенаполнения сосудов мозга, тонуса
мозговых сосудов и венозного оттока. В ее основе лежит графическая регистрация изменений электрического сопротивления
тканей организма, поскольку электропроводимость тканей зависит от их кровенаполнения.
Компьютерная томография позволяет проводить измерение
и сопоставление показателей поглощения Rлучей тканями разной плотности и тем самым оценивать степень плотности, измерять патологический очаг, «подкрашивать» мозг.
Гаммаэнцефалография обеспечивает картину распределения
изотопа технеция. В опухолях обнаруживаются очаги избыточного накопления изотопа.

НЕЙРОНАУКИ

Магнитнорезонансная томография (сканирование) обеспечивает визуализацию живых тканей организма. Это метод дистантного количественного изучения биохимических реакций в
динамике; в нем магнитное поле используется для изменения
положения протонов, находящихся в тканях, а затем эти изменения улавливаются. Разрешающие возможности МРТ помогают улавливать малейшие анатомические изменения, например,
дифференциацию белого и серого веществ головного мозга,
а также гистологическую структуру злокачественной опухоли, демиелинизирующих заболеваний (рассеянного склероза).
Позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) дает картину
распределения короткоживущих изотопов; ими метят вводимые
в организм глюкозу или АТФ, которые участвуют в обменных
процессах мозга. Метод позволяет наблюдать состояние обмена
кислорода, глюкозы, нейротрансмиттеров в различных областях
мозга, изучать мозговой кровоток, а также оценивать динамику
показателей при медикаментозной терапии. Кроме того, ПЭТ
может выявлять мелкие функциональные нарушения, обусловленные эпилептогенным очагом или опухолью.
Эхоэнцефалографический метод исследования основан на
следующей способности ультразвука: проходя через ткани черепа и мозга, он отражается от границ сред, обладающих различными акустическими плотностями. Отраженные волны улавливаются и регистрируются. Это позволяет обнаруживать патологические объемные процессы, сопровождающиеся смещением
структур мозга, выявлять гидроцефалию, внутричерепную гипертензию.
Ультразвуковая допплерография назначается для изучения
сосудистого кровотока в сонных и позвоночных артериях. Этот
метод может выявлять нарушения мозгового кровообращения.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод регистрации разности биопотенциалов между любыми двумя электродами, располагаемыми на коже головы. Также применяется многоканальное
отведение биопотенциалов по отношению к референтному электроду, располагаемому на мочке уха, или по отношению к усредненному потенциалу (в качестве нулевой точки отсчета). Это
незаменимый метод диагностики таких локальных поражений

Общая невропатология

мозга, как эпилептогенные очаги, абсцессы мозга, очаги травматического некроза мозга. Также ЭЭГ выявляет нарушения мозгового кровообращения.
Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — введение воздуха в субарахноидальное пространство спинного мозга. Воздух заполняет
ликворные щели субарахноидального пространства, желудочки
мозга; в результате они становятся видимыми на рентгенограммах. На ПЭГ выявляются опухоли, абсцессы мозга, кровоизлияния; они приводят к изменениям топографии и формы желудочков мозга.
Ангиография дает рентгенографическое изображение сосудов
головного мозга после введения в них рентгеноконтрастного вещества. Метод позволяет диагностировать сосудистые поражения
головного мозга, аневризмы (патологические расширения сосудов), ангиомы (сосудистые опухоли), опухоли головного мозга.

При исследовании двигательных функций прежде всего определяют объем и силу движений, состояние мышечной системы, ослабленность мышц или их чрезмерное развитие, наличие
излишних движений или, наоборот, скованности.
Мышечный тонус — степень непроизвольного напряжения
мышц, баланс разгибателей и сгибателей. Это своеобразный рефлекс на растяжение — при растяжении мышцы возникают импульсы, направленные на ее сокращение.
Мышечный тонус исследуют при пассивных движениях конечностей. Тонус может оцениваться как нормальный, пониженный (гипотония или атония), повышенный (гипертония).
Так, гипо(а)тония проявляется в виде разболтанности суставов
с переразгибаниями в колене или локте (симптом Оршанского).
Для выявления слабости мышц верхних конечностей используется верхняя проба Барре: больному предлагают вытянуть руки
вперед. Если в руке наблюдается мышечная слабость, она опустится быстрее, чем здоровая. Для выявления слабости в ногах
испытуемому, лежащему на спине или на животе, сгибают ноги в

НЕЙРОНАУКИ

коленях под прямым углом. При этом слабая нога опускается
быстрее (нижняя проба Барре).
Различают рефлексы поверхностные (с кожи, слизистой)
и глубокие (с рецепторов мышц, сухожилий, надкостницы, суставов).

Поверхностные рефлексы

Корнеальный рефлекс вызывается, если осторожно коснуться ваткой радужной оболочки глаза, а конъюнктивальный рефлекс –конъюнктивы глазного яблока. В ответ на это происходит
смыкание век.
Глоточный рефлекс вызывается прикосновением шпателем к
задней стенке зева. В ответ на это наступают глотательные или
рвотные движения. Нёбный рефлекс, или рефлекс с мягкого нёба,
вызывается прикосновением шпателем к мягкому нёбу; ответной реакцией является поднятие мягкого нёба и язычка.
Брюшные рефлексы вызываются штриховыми раздражениями кожи живота ниже реберных дуг (верхний брюшной рефлекс),
на уровне пупка (средний брюшной рефлекс), над паховой складкой (нижний брюшной рефлекс). Ответной реакцией является
сокращение мышц брюшного пресса.
Кремастерный, или мошоночный, рефлекс вызывается раздражением кожи внутренней поверхности бедра, вследствие чего
происходит подтягивание кверху яичка с этой стороны.
Подошвенный рефлекс возникает в ответ на штриховое раздражение кожи по наружному краю подошвы сверху вниз. При
этом сгибаются пальцы стопы. У детей в возрасте до 1 года этот
рефлекс носит иной характер — в ответ на штриховое раздражение подошвы происходит веерообразное разведение и разгибание пальчиков (феномен Бабинского). У детей постарше и у
взрослых симптом Бабинского наблюдается при повреждении
пирамидной системы (разобщение двигательного периферического нейрона с корой головного мозга).

Глубокие рефлексы

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы вызывается ударом молоточка по сухожилию бицепса предплечья, согнутого

Общая невропатология

в локтевом суставе. При этом происходит сгибание предплечья в
локтевом суставе.
Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, или разгибательнолоктевой, вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы; рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. В ответ на раздражение происходит разгибание предплечья.
Пястнолучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по
шиловидному отростку лучевой кости. В ответ на это возникают
сгибание в локтевом суставе, поворот предплечья кнутри и сгибание пальцев. Наиболее отчетливо бывает выражен поворот
предплечья кнутри. Лопаточноплечевой рефлекс вызывается
при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечаются приведение и поворот плеча кнаружи.
Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. При
этом происходит разгибание ноги в коленном суставе.
Ахиллов рефлекс вызывают ударом молоточка по ахиллову сухожилию. При этом возникает подошвенное сгибание
стопы.

Исследование обонятельного нерва проводится при помощи
набора склянок с ароматическими веществами (камфора, настойка валерианы). Каждый носовой ход исследуется отдельно.
В патологических случаях можно отметить понижение обоняния (гипосмия). Для человека острота обоняния не имеет существенного значения.
Исследование зрительного нерва включает оценку (или измерение) остроты зрения, цветоощущения, поля зрения, глазного дна. В патологических случаях можно обнаружить концентрическое сужение полей зрения, выпадение половины полей
зрения (гемианопсия) и/или отдельных его участков (скотомы).
При обследовании глазного дна окулист обращает внимание на
состояние соска зрительного нерва, сетчатки, сосудов.

НЕЙРОНАУКИ

Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы исследуются одновременно, так как они выполняют общую функцию —
осуществляют движение глазных яблок. Внимание обращают на
подвижность глазных яблок при взгляде в стороны, вверх, вниз,
а также на подвижность верхнего века; на форму и размеры зрачка, его реакцию на свет и аккомодацию; определяют положение
глазного яблока — нет ли его выпячивания из орбиты (пучеглазие, или экзофтальм) или, наоборот, западения глазного яблока
внутрь орбиты (энофтальм). Необходимо обратить внимание и
на положение глазных яблок: срединное, отклоняющееся кнутри (сходящееся косоглазие) или кнаружи (расходящееся косоглазие).
Чувствительная и двигательная функции тройничного нерва
проверяются наличием чувствительности на симметричных участках лица; определяется, нет ли болезненности в месте выхода
тройничного нерва, надавливая пальцем в области верхнеглазничного отверстия (глазная ветвь), нижнеглазничного отверстия
на щеке (верхнечелюстная ветвь), подбородочного отверстия на
нижней челюсти (нижнечелюстная ветвь). Во время исследования двигательной порции нерва, проходящей в составе нижнечелюстной ветви, определяют тонус и степень сокращаемости
жевательных мышц (височных — в области височных ямок, жевательных — спереди от ушных раковин). Оцениваются рефлексы — надбровный, корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной.
При исследовании функции лицевого нерва оценивают симметричность выраженности лобных и носогубных складок, а также
симметричность глазных щелей. Выясняется, может ли больной
вытягивать губы «хоботком», свистеть, оскаливать зубы. Определяются особенности слезои слюноотделения (влажность или
сухость слизистых оболочек глаза и ротовой полости). Определяют вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка.
При исследовании слухового нерва проверяют остроту слуха
и способность к локализации источника звуков. Острота слуха
измеряется для каждого уха отдельно. При этом исследуемого
просят закрыть глаза и шепотом на расстоянии произносят
отдельные слова. Устанавливают максимальное расстояние,
на котором слова воспринимаются правильно. Слух считается

Общая невропатология

нормальным, если шепотная речь воспринимается с расстояния
5 м. Более детально остроту слуха измеряют с помощью аудиографии.
Также исследуют воздушную и костную проводимость звука
при помощи звучащего камертона.
При исследовании способности локализации звука больной
с закрытыми глазами должен определить направление источника звука.
Для оценки функции вестибулярного нерва выясняют, нет ли
головокружения, нистагма, нарушений координации движений.
Головокружение может усиливаться при взгляде вверх и при резких поворотах головы.
Языкоглоточный и блуждающий нервы исследуются одновременно. Выявляют чувствительность глотки, гортани; оценивают
вкусовую чувствительность языка; определяют звучание голоса
(нет ли гипофонии или афонии); определяют функцию мышц
глотки — не затруднено ли глотание; проверяют глоточный и
небный рефлексы.
Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка. При анализе
функции этого нерва исследуют положение языка внутри полости рта и при высовывании (язык по средней линии или сдвигается в сторону); подвижность языка (вверх, вниз, в стороны); тонус
мышц языка.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы применяют функциональные пробы.

1. Кожновегетативные рефлексы.
Дермографизм используется для оценки реакции капилляров после штрихового раздражения. Белый дермографизм указывает на повышенный тонус симпатического отдела. Красный
дермографизм служит показателем повышенного тонуса парасимпатического отдела. Рефлекторный дермографизм исчезает
при поражении периферических нервов и задних корешков,

НЕЙРОНАУКИ

а также поперечника спинного мозга. Высшим центром вазодилататоров являются гипоталамус и кора больших полушарий
мозга.
Реже применяют оценку пиломоторного рефлекса как сокращение пиломоторов, что приводит к появлению «гусиной» кожи.
(Заметим, что пиломоторный рефлекс может быть вызван охлаждением кожи.)
Поражение узлов пограничного симпатического ствола
проявляется расстройствами потоотделения, выпадением дермографизма и рефлекса «гусиной» кожи, истончением и сухостью кожи. Локализация этих изменений зависит от уровня
поражения.

2. Регуляция сосудистого тонуса.

Глазосердечный рефлекс Ашнера заключается в том, что надавливание на глазные яблоки в норме приводит к замедлению
сердечных сокращений на 6–12/мин. Если сердечные сокращения замедляются на 12–16 ударов в минуту, то результаты пробы
расценивают как резкое повышение тонуса парасимпатической
части. Если замедления сердечных сокращений не происходит,
значит, повышен тонус симпатической части вегетативной
нервной системы.
Ортостатическая проба: если в положении лежа на спине измерить частоту сердечных сокращений, а затем предложить испытуемому быстро встать, то частота сердечных сокращений увеличивается на 12 ударов в минуту, артериальное давление повышается примерно на 20 мм рт. ст. Степень ускорения частоты
сердечных сокращений служит показателем возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Клиностатическая проба: при переходе в положение лежа
восстановление этих показателей должно произойти в течение
трех минут. Значительное замедление частоты сердечных сокращений при клиностатической пробе свидетельствует о повышении тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной
системы.
Для оценки состояния вегетативной иннервации исследуют
также терморегуляцию (кожную температуру), потоотделение

Общая невропатология

(потовые рефлексы), регуляцию мочеиспускания и дефекации,
слезоотделение и слюноотделение, вегетативную иннервацию
глаза (зрачковый рефлекс, аккомодация).

Исследование чувствительности

Чувствительность — способность воспринимать раздражения,
исходящие из мира или от тела.
Рецепторы разделяют на:
1) экстерорецепторы (расположены в коже, передают информацию об окружающей среде);
2) телерецепторы (уши и глаза);
3) проприорецепторы (информация о напряжении мышц и
сухожилий, положении суставов, движениях и положении
тела);
4) интерорецепторы.
Вид чувствительности связан с типом рецепторов. Выделяют
поверхностную и глубокую чувствительность.
Поверхностная чувствительность включает в себя болевую, температурную, тактильную.
Глубокая чувствительность обеспечивает ощущение положения в пространстве (мышечносуставное чувство), чувство давления и веса, двумернопространственное чувство, вибрационную чувствительность. Существуют и сложные виды чувствительности (чувство локализации, стереогноз).
Проводящие пути. Существует трехнейронная схема строения
путей глубокой и поверхностной чувствительности:

■ 1й нейрон в в межпозвоночных ганглиях.

■ 2й нейрон совершает перекрест.

■ 3й нейрон — в ядрах таламуса, обеспечивает таламокортикальный путь через внутреннюю капсулу в заднюю центральную извилину.
Пути поверхностной и глубокой чувствительности могут поражаться изолированно — возникают диссоциативные расстройства — выпадение одних видов чувствительности при сохранении других.